心理咨询转介中的伦理议题及其应对策略

赵 燕

(1.南京晓庄学院 心理健康研究院，江苏 南京 210017；2.南京未成年人心理健康研究院，江苏 南京 210017)

心理咨询转介是指在实现咨询目标前，因为各种原因，咨询师将正在接受咨询的个案转给另一名咨询师，由另一咨询师为个案继续提供咨询服务的现象，是心理咨询中的常见行为(1)Clark, P., Cole, C., & Robertson J.M..Creating A Safety Net: Transferring to A New Therapist in A Training Setting.Contemporary Family Therapy.2014, 36(1), pp.172-189.。如果个案在前一咨询中没有获益，新咨询师有可能会提供新的工作视角与更有效的工作方法，转介可能会为个案带来新的成长机会。然而，不合乎伦理的转介会对个案带来诸多负面影响，导致个案脱落与咨询失败，甚至影响个案对心理咨询的专业认同。转介个案与接收转介个案的咨询师均可能受到咨询转介的影响(2)Bostic, J.Q., Shadid, L.G., & Blotcky, M.J..Our Time is Up: Forced Terminations during Psychotherapy Training.American Journal of Psychotherapy.1996, 50(3), pp.347-359.(3)Schen, C.R., Raymond, L., Notman, M..Transfer of Care of Psychotherapy Patients: Implications for Psychiatry Traing.Psychodynamic Psychiatry.2013, 41(4), pp.575-596.，无论对个案还是咨询师，转介均会带来挑战。尽管转介是心理咨询中的普遍现象，然而在实践工作中却往往被忽略。咨询转介中的伦理议题较为复杂，探究咨询转介的影响、厘清影响转介效果的因素、明确咨询转介流程，有助于咨询师在实务工作中做出恰当的伦理判断，并表现出适当的专业行为，从而影响咨询效果与个案的福祉。

一、咨询转介的影响与咨询伦理守则对咨询转介的规定

咨询转介是实务工作中不可避免的专业行为，能给个案带来积极影响，然而，不恰当的转介也会造成诸多消极影响。明晰专业伦理守则中与转介相关的规定，有利于规范咨询师的转介行为。

(一)咨询转介对个案与咨询师的影响

个案在心理咨询中无法获益或可能受到伤害时，咨询师需要有所觉察，此时，咨询师可以将个案转介给有能力的咨询师，以便为个案提供有效能的专业服务。当个案与咨询师不匹配时，转介可能帮助其找到更合适的咨询师，为其带来新的机会；转介还可能让个案有机会在新的关系中重整个案功能失调模式(4)Schen, C.R., Raymond, L., & Notman, M..Transfer of Care of Psychotherapy Patients: Implications for Psychiatry Training.Psychodynamic Psychiatry.2013, 41(4),pp.575-596.。然而，不恰当的转介会带来诸多消极影响。

转介对于个案来说是有挑战的经验。特别是对依附议题以及严重心理病理问题的个案，转介会带来更多困难。当个案被告知或被提醒他们将很快被转到新的咨询师那里时，会有某种类型的情感反应，Keith应用转介综合征(transfer syndrome)来描述个案在面临转介时所经历的困难情绪与行为改变(5)Keith, C.M..Multiple Transfers of Psychotherapy Patients.Archives of General Psychiatry.1966, 14(2), pp.185-189.。研究者将此体验描述为被抛弃感(feelings of abandonment)、悲伤(grief)与丧失(loss)(6)Clark, P., Cole, C., & Robertson, J..Creating A Safety Net: Transferring to A New Therapist in A Training Setting.Contemporary Family Therapy: An International Journal. 2014, 36, pp.172-189.。他们可能会对转介前的咨询师有愤怒情感，而对转介后的咨询师则表现出敌对。个案担心转介会迫使他们不得不重新讲述他们的生命故事，也担心失去咨询中已取得的成效，还会担心不喜欢或无法与新的咨询师建立联结(7)Bostic, J.Q., Shadid, L.G., & Blotcky, M.J..Our Time is Up: Forced Terminations during Psychotherapy Training.American Journal of Psychotherapy.1996, 50, pp.347-359.。很多个案不愿承受转介过程中的痛苦，选择脱落来结束咨询，转介个案的脱落率高达34.2%(8)Sauer, E.M., Rice, K.G., Richardson, C.M., & Roberts, K.E..Influence of Client Attachment and Gender on Therapy Transfers.Training and Education in Professional Psychology. 2017, 11(1), pp.33-40.，咨询中的脱落有非常明显的负面结果，脱落的个案经常对心理咨询不满意，并且没有动力在未来再寻求专业帮助(9)Roos, J., & Werbart, A..Therapist and Relationship Factors Influencing Dropout from Individual Psychotherapy: A Literature Review.Psychotherapy Research. 2013, 23(4), pp.394-418.。

转介对咨询师也会带来消极影响。当咨询师将个案转介给其他咨询师时会产生不安全或羞耻感，也会经验到类似于个案的丧失的感觉，经验到“利用”或“抛弃”个案的内疚感(10)Bostic, J.Q., Shadid, L.G., & Blotcky, M.J..Our Time is Up: Forced Terminations during Psychotherapy Training.American Journal of Psychotherapy.1996, 50, pp.347-359.。对接受转介个案的咨询师来说，与转介个案工作不同于新个案，咨询师会面临更多的挑战与困难，接受转介个案的咨询师因担心个案将自己与前面的咨询师作比较而焦虑，还可能无法有效应对个案因转介表现出的负性情绪(11)Schen, C.R., Raymond, L., & Notman, M..Transfer of Care of Psychotherapy Patients: Implications for Psychiatry Training.Psychodynamic Psychiatry.2013, 41(4),pp.575-596.。

(二)专业伦理守则对咨询转介规定的变迁

随着社会发展、人们观念的变化以及心理咨询专业化的发展，专业伦理守则也随之发生变化，关于转介伦理的规范也有所发展与改变。

早在1961年，ACA首次颁布的咨询伦理守则中陈述：基于个人的限制，咨询师有拒绝为某些个案咨询的权力。此伦理守则反映了“以咨询师为中心”的专业信念。然而随着心理咨询专业化发展，咨询专业越来越强调对多元文化和人的多样性的关注。2005年的ACA伦理守则强调“尊重来访者的尊严，增进来访者的福祉”，明确提出咨询师应基于能力不足(inability)而非不愿意(unwilling)而转介个案。尽管伦理守则中明确规定“咨询师不得抛弃或忽视咨询中的个案”，却没有明确基于价值观转介个案是否合乎伦理(12)American Counseling Association. ACA Code of Ethics: as Approved by the ACA Governing Council.Alexandria, VA: American Counseling Association, 2005.。基于价值观的转介是否合乎伦理引发诸多争议，自2001至2010年间，美国至少有四起因价值观转介个案引发的诉讼案例(13)Herlihy, B.J., Hermann, M.A., & Greden, L..Legal and Ethical Implications of Using Religious Beliefs as the Basis for Refusing to Counsel Certain Clients.Journal of Counseling & Development. 2014, 92(2), pp.148-153.，自此，咨询转介伦理受到了专业领域更广泛的关注，促进了ACA咨询伦理守则修订中对转介伦理的重新规定。2014版ACA伦理守则明确强调，转介应以“个案利益为中心”，对咨询转介的程序做出清晰规定，首次界定了基于胜任力的转介与基于价值观的转介的区别，明确规定，因个人价值观、态度、信仰和行为等因素转介个案不符合伦理，并将转介视为不得已而为的干预手段(14)American Counseling Association. ACA Code of Ethics: as Approved by the ACA Governing Council.Alexandria, VA: American Counseling Association, 2014.。

中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则2007年第一版中的“1.1”“1.5”“1.11”“3.4”等条目与咨询转介有关，提出“心理师认为自己已不适合对某个寻求专业服务者进行工作时，应向对方明确说明，并本着为对方负责的态度将其转介给另一位合适的心理师或医师。”此伦理守则对于转介原因的界定比较模糊与笼统。2018年颁布的第二版伦理守则则对转介做出了更细致、清晰的界定，强调应基于胜任力不足而进行转介，并强调咨询师应撰写书面转介报告。然而并没有明确界定基于价值观做出的转介是否合乎伦理。

二、影响咨询转介效果的因素

转介个案对许多咨询师都是困难且有挑战的，咨询师是否对需要转介的情形做出恰当判断，并在实务工作中有无合乎伦理的转介行为，均会影响咨询效果。转介原因与转介过程是影响咨询转介效果最重要的两大因素。

(一)转介原因对转介效果的影响

通常，咨询师基于胜任力不足、价值观冲突、现实因素的限制以及反移情等因素而转介个案。咨询师对基于胜任力与现实因素的转介持较为肯定的态度，对相应转介行为是否合乎伦理的判断较为容易(15)赵燕，桑志芹:《心理咨询师对转介的伦理判断与伦理行为》，《中国心理卫生杂志》2020年第12期，第983-989页。。尽管，基于胜任力的转介是合乎伦理的，然而，在转介过程中咨询师需要向个案传达转介是基于他们自己的胜任力不足，而不是个案的任何过错，因此可减少转介带来的负面影响。发展与不同群体个案工作的能力是咨询师的职业要求。当咨询师不能获得与不同个案工作的能力时，最终受害的是个案(16)Kaplan, D.M..Ethical Implications of A Critical Legal Case for the Counseling Profession: Ward v.Wilbanks.Journal of Counseling and Development.2014, 92(2), pp.142-146.，这明显违反了“无伤害”的首要伦理原则。咨询师有义务学习新知识与新技能以便为多样化的个案提供服务，扩展咨询师胜任力的方法包括寻求督导、培训、接受继续教育等(17)Shiles, M..Discriminatory Referrals: Uncovering A Potential Ethical Dilemma Facing Practitioners.Ethics and Behavior.2009, 19(2), pp.142-155.。当个案感受到咨询师的胜任力时有利于转介成功(18)Clark, P., Cole, C., & Robertson, J..Creating A Safety Net: Transferring to A New Therapist in A Training Setting.Contemporary Family Therapy: An International Journal. 2009, 36, pp.172-189.。

咨询师对基于价值观、反移情的转介是否合乎伦理的判断较为困难，也常表现出冲突、难以决定(19)赵燕，桑志芹:《心理咨询师对转介的伦理判断与伦理行为》，《中国心理卫生杂志》2020年第12期，第983-989页。。拒绝为某类个案或者个案的某类议题提供咨询，会让个案感受到被歧视，从而造成消极影响(20)Shiles, M..Discriminatory Referrals: Uncovering A Potential Ethical Dilemma Facing Practitioners.Ethics and Behavior. 2009, 19(2), pp.142-155.。尽管当下的伦理守则明确规定转介应基于胜任力，而不应基于咨询师的主观意愿与价值观，然而，在实务工作中，确定基于价值观转介个案是否合乎伦理的判断仍然是困难的，特别是对基于性取向或宗教信仰的转介是否合乎伦理的判断更加缺乏一致性(21)赵燕，桑志芹:《心理咨询师对转介的伦理判断与伦理行为》，《中国心理卫生杂志》2020年第12期，第983-989页。。无论新手咨询师还是资深咨询师对基于价值观而做出的转介是否合乎伦理均表现出了不一致，反应了从业者在接受训练时关于何种情形适合转介来访者的培训信息是不一致的(22)Burkholder, D., & Hall, S.F..Ward v.Wilbanks: Students Respond.Journal of Counseling & Development. 2014, 92(2), pp.232-240.(23)Burkholder, D., & Hall, S.F..Burkholder J.Ward v.Wilbanks: Counselor Educators Respond.Counselor Education & Supervision.2014, 53(4), pp.267-283.。有研究者提出，基于价值观的转介是将咨询师的权利置于来访者的权利之上(24)Kaplan, D.M..Ethical Implications of A Critical Legal Case for the Counseling Profession: Ward v.Wilbanks.Journal of Counseling and Development. 2014, 92(2), pp.142-146.，咨询师有责任去检验他们的信念，以免他们将自己的需要或信念置于个案需要之上。还有研究者提出，咨询师不仅有责任检视其对个案的消极偏见，而且有责任发展对不同个案的积极信念，并建立良好的治疗关系(25)McGeorge, C.R., Carlson, T.S., & Toomey, R.B..Assessing Lesbian, Gay, and Bisexual Affirmative Training in Couple and Family Therapy: Establishing the Validity of the Faculty Version of the Affirmative Training Inventory.Journal of Marital and Family Therapy, 2015, 41(1), pp.57-71.。当咨询师所虔诚信奉的宗教信仰与个案的需要有所冲突时，个案的需要应得到优先考虑(26)Hancock, K.A..Student Beliefs, Multiculturalism, and Client Welfare.Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity, 2014, 1(1), pp.4-9.。

(二)转介过程对转介效果的影响

咨询转介与一般的结束咨询关系不同，转介个案的咨询师需要为个案与后一位咨询师建立关系做准备，因此，前一咨询师不仅要处理当前咨询关系的结束，还需要处理个案对后一位咨询师可能有的恐惧、期望等情绪。同样的，对后一位咨询师来说，转介个案的工作不同于新个案的工作。接收转介个案的咨询师需要同时处理之前咨询带来的影响，以及转介对个案的影响。

咨询师的反移情被认为是转介过程中最常见的障碍(27)Klein, H..Therapist-initiated Patient Transfer in the Residency Training Setting.Academic Psychiatry. 1992, 16(1), pp.37-43.。因转介个案而产生焦虑、内疚等消极情感，可能会导致咨询师草率地应对转介，会影响其及时告知个案转介事宜，甚至可能会为了缓解自己的负面情绪，安排与个案进行社交性会见、为个案提供不适当帮助等(28)O’Reilly, R..The Transfer Syndrome.Canadian Journal of Psychiatry.1987, 32, pp.674-678.。没有充分讨论的仓促转介会妨碍个案应对分离焦虑，也会阻碍个案与下一位咨询师之间建立联结(29)Dewald, P.A..Reactions to Forced Termination of Therapy.Psychiatric Quarterly. 1996, 39, pp.102-126.。咨询师还会担心自己的工作被同事看见而产生羞耻感，从而不与下一位咨询师交接，从而对转介带来消极影响(30)Hill, C.E., Sullivan, C., Knox, S., & Schlosser L..Becoming Psychotherapists: Experiences of Novice Therapists in A Beginning Graduate Class.Psychotherapy.2007, 44, pp.434-449.。新手咨询师还可能缺乏探索悲伤及接纳消极情绪的体验，他们在接受转介个案时常被自己的焦虑压倒。咨询师能有效管理自己以及转介个案的情绪对转介的最终效果有积极影响，接受督导能够有效帮助咨询师应对反移情(31)Clark, P., Robertson, J.M., Keen, R., & Cole, C.Outcomes of Client Transfers in A Training Setting.the American Journal of Family Therapy.2011, 39, pp.214-225.。

咨询师转介个案的方式对转介成败有所影响。前一咨询师与后一咨询师的联合会谈能够显著预测成功转介(32)Hill, C.E., Sullivan, C., Knox, S., & Schlosser L..Becoming Psychotherapists: Experiences of Novice Therapists in A Beginning Graduate Class.Psychotherapy. 2007, 44, pp.434-449.。无论咨询方式如何，联合会谈是影响转介效果的最重要因素，当个案感受到前一咨询师与后一咨询师之间的紧密合作时，能够促进转介成功，反之，如果前后两个咨询师没有合作，转介可能带来伤害(33)Clark, P., Cole, C., & Robertson, J..Creating A Safety Net: Transferring to A New Therapist in A Training Setting.Contemporary Family Therapy: An International Journal.2014,36,pp.172-189.。咨询师主动了解个案的情况不仅反映了其对个案的关心与重视，也避免了个案重新讲述其痛苦经历。

机构设定转介的具体程序与要求，并保证个案工作的连续性有助于成功转介。转介过程的计划性以及知道下一位咨询师的信息有利于缓解个案的焦虑，大部分个案觉得有清晰结构与有协议的转介对他们有帮助。前一咨询师与个案充分讨论转介事宜，了解其对下一咨询师的期待也很重要，能够让个案感受到被尊重和重视。当后一咨询师与个案的期待相符时，转介更容易成功，相反，则会阻碍转介的成功(34)Hill, C.E., Sullivan, C., Knox, S., & Schlosser L..Becoming Psychotherapists: Experiences of Novice Therapists in A Beginning Graduate Class.Psychotherapy.2007, 44, pp.434-449.。

三、促进咨询转介成功的应对策略

转介过程进行得越专业，个案会越平静与安心，越能够保证良好的转介效果。转介是一个系统合作的过程，需要专业机构与转介前、后咨询师之间的有效合作。

(一)咨询机构的应对策略

咨询机构制定结构化、指导性的转介流程有益于转介的顺利进行。机构有结构化的转介程序，会传递给个案一个信息：与突然中断不同，转介到新咨询师处是相当普遍的现象。咨询机构有必要澄清伦理守则与机构对转介个案的相关规定，明确清晰的界定各类转介是否合乎伦理。机构还需明确转介流程与规定：首先，咨询师要提前告知个案将要进行转介，如果能够提前6周与个案讨论转介事宜将有助于成功转介(35)Penn, L..When the Therapist Must Leave.Forled Termination of Psychodynamic Therapy Professional Psychology: Research and Practice.1990, 21, pp.379-384.；其次，机构应尽可能保证个案接受连续咨询，下一位咨询师需要在前一段咨询结束前安排好，如果新的咨询无法立即开始，需要告诉个案可能开始的时间，并提供发生紧急情况时的联系人(36)Williams, L., & Winter, H..Guidelines for An Effective Transfer of Cases: The Needs of the Transfer Triad.The American Journal of Family Therapy.2009, 37, pp.146-158.；再次，促进转介前、后两位咨询师之间的交流，提出通过联合会谈、书面转介记录等方式进行转介的要求。

机构提供更多关于转介过程的指导与结构性的训练有助于转介成功。对于督导或培训者来说，为咨询师提供如何与转介个案工作的训练至关重要，具体的指导包括转介过程中可能会发生什么，需要与个案讨论什么以及如何讨论；前一咨询师将个案的材料转给新的咨询师的标准方式，以及提供信息的恰当方式等(37)Marmarosh, C.L., Thompson, B., Hill, C., Hollman, S., & Megivern, M..Therapists-in-Training Experiences of Working with Transfer Clients: one Relationship Terminates and Another Begins.Psychotherapy. 2017, 54(1), pp.102-113.。培训与督导有助于帮助咨询师开启关于丧失、过渡、不确定的对话能力，并提升咨询师的共情能力(38)Safran, J.D., Muran, J.C., & Eubanks-Carter, C..Repairing Alliance Ruptures.Psychotherapy.2011, 48, pp.80-87.。培训还可以帮助咨询师厘清他们对于少数族群持有的消极信念，鼓励并协助他们发展对少数族群的积极信念,提升咨询师与少数族群个案工作的能力(39)McGeorge, C.R., & Carlson, T.S.Deconstructing Heterosexism: Becoming an LGB Affirmative Heterosexual Couple and Family Therapist.Journal of Marital and Family Therapy.2011, 37(1), pp.14-26.。

(二)转介个案的咨询师的应对策略

专业的转介给个案带来安全与确定感，有助于转介成功。首先，咨询师应在转介前尽可能早地与个案讨论转介事宜，接纳、共情个案的负面情绪，让其有机会表达对即将结束的咨询关系的哀悼和悲伤，还可以与个案讨论其对下一位咨询师的期待，告诉个案转介可能为咨询带来新的机会，能清晰地解答个案的顾虑(40)Williams, L., & Winter, H..Guidelines for An Effective Transfer of Cases: the Needs of the Transfer Triad.The American Journal of Family Therapy.2009, 37, pp.146-158.。其次，为个案落实下一位咨询师并提供下一位咨询师的信息，即便对下一位咨询师不了解，也可以突出咨询师的整体能力，自信而积极地谈论即将到来的咨询师具有胜任力，能够为其提供有效咨询(41)Williams, L., & Winter, H..Guidelines for An Effective Transfer of Cases: the Needs of the Transfer Triad.The American Journal of Family Therapy.2009, 37, pp.146-158.；再次，主动承担转介责任，不把转介责任推给督导、行政或其他因素(42)O’Reilly, R..The Transfer Syndrome.Canadian Journal of Psychiatry.1987, 32, pp.674-678.，能积极寻求督导以处理转介中的反移情；最后，通过联合会谈或书面转介报告等方式协助下一位咨询师对个案及前一段咨询的情况有所了解(43)Williams, L., & Winter, H..Guidelines for An Effective Transfer of Cases: the Needs of the Transfer Triad.The American Journal of Family Therapy.2009, 37, pp.146-158.。

(三)接受个案的咨询师的应对策略

对于接受转介个案的咨询师来说，提前了解个案的基本信息及前一段咨询过程有助于转介成功。首先，更易于与个案有效联结；其次，可以减少新咨询师对个案进行评估的时间；再次，可以避免或减少个案的重复讲述；最后，新的咨询师对个案的议题了解得越多，他们对转介过程就会越安心(44)Williams, L., & Winter, H..Guidelines for An Effective Transfer of Cases: the Needs of the Transfer Triad.The American Journal of Family Therapy.2009, 37, pp.146-158.。后一咨询师可以通过主动与前一咨询师交流，或者阅读前一咨询师的转介记录来了解个案的情况。

咨询师应创造机会，让个案有时间去处理因为转介而带来的影响，咨询师需要有能力接纳、共情个案可能经验到的各种情绪、情感，能够让个案感受到继续接受咨询是足够安全的(45)Williams, L., & Winter, H..Guidelines for An Effective Transfer of Cases: the Needs of the Transfer Triad.The American Journal of Family Therapy. 2009, 37, pp.146-158.。在转介过程中与个案建立高质量的治疗联盟是重要的，如果没有良好的治疗联盟，个案很可能不能或不愿忍受转介所带来的压力，甚至选择中断咨询(46)Johnson, L., Wright, D.W., & Ketring, S.A..The Therapeutic Alliance in Home-based Family Therapy:Is It Predictive of Outcome.Journal of Marital and Family Therapy. 2002, 28, pp.93-102.。咨询师还应该管理好自己的焦虑(47)Gavazzi, S.M., & Anderson, S.A..The Role of “Translator” in the Case Transfer Process.American Journal of Family Therapy.1987, 15, pp.145-157.，必要时寻求督导的帮助(48)Trimboli, F., & Keenan, C.W..Supervising Student-therapists: Suggestions for the Transfer of Long-term Psychotherapy Patients.Psychoanalytic Psychology. 2010, 27, pp.319-329.。