应用解剖钛板与重建钛板治疗肩胛骨体部骨折的疗效对比

孙毓，李沫，曹阳

(锦州医科大学附属第一医院骨创伤科，辽宁 锦州 121000)

随者高能量损伤的患者量逐年增多，临床上肩胛骨骨折的发病率也在增高。肩胛骨骨折(scapular fracture，SF)约占肩部骨折的3%～5%[1-3]，占全身骨折的0.5%～1%，以体部及盂颈部为主，占62%～98%[4-5]。以往大部分的肩胛骨骨折选用保守治疗方案，但骨折端严重移位且关节不稳定的肩胛骨骨折，采用手术内固定治疗可以更好地利于伤后肩关节功能的恢复，毕竟保守治疗会出现肩关节的慢性疼痛、活动障碍及关节僵硬等骨折并发症。

肩胛骨体部骨折手术治疗常常选用重建钛板进行内固定，它需要术中对钛板进行塑形，近年来，一种肩胛骨解剖型锁定钛板的问世，我科将它更多的应用于我院收治的肩胛骨体部骨折患者中。

1 病例资料和实验方案

1.1 实验方法

选取2018年5月至2020年5月在锦州医科大学附属第一医院骨创伤病区行肩胛骨骨折手术治疗的患者，再根据肩胛骨骨折Hardegger分型[6]及纳入排除标准筛选出35例肩胛骨体部骨折患者，其中解剖钛板组19例，重建钛板组16例。采用χ2检验，P=0.337，对两组的基线资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组基线资料均衡可比。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)病历资料完整；(2)新鲜肩胛骨骨折，根据肩胛骨后前位X线及三维CT检查可以明确诊断为Hardegger分型中的肩胛骨体部粉碎性骨折；(3)需要行粉碎性骨折切开复位内固定治疗，且能配合临床医生行术后患肢功能锻炼及随访患者；(4)术前无患肢神经血管损伤。

排除标准：(1)伤后超过2 w的肩胛骨骨折；(2)根据肩胛骨后前位X线及三维CT检查示Hardegger分型为肩胛盂、肩峰等其他分型的肩胛骨骨折患者；(3)影像学检查结果示骨折断端没有明显移位，可行保守治疗的简单肩胛骨体部骨折；(4)血管神经损伤。

1.3 病例资料

有19例患者纳入解剖钛板组中，有16例患者纳入重建钛板组中。解剖钛板组中包含12例男患，女7例女患，年龄22～72岁，平均51.8岁。受伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤6例；重建钛板组中包含10例男患，6例女患，年龄24～69岁，平均年龄52.6岁。受伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤5例。

1.4 手术方法

两组患者的手术麻醉方式均采用全身麻醉，手术体位均采用健侧卧位，手术入路均采用Judet入路，骨折断端暴露方法相同。消毒患侧上肢及肩部，活动患肢标记肩峰后缘、肩胛骨内上角及肩胛骨下角，皮肤切口起自肩峰后缘沿肩胛冈下缘1 cm至肩胛骨内上角，弧形转向肩胛骨内侧缘向下延伸至肩胛骨下角，暴露肩胛冈下缘及肩胛骨内侧缘，游离皮下脂肪等筋膜后显露皮缘周围冈下肌肌纤维，切开冈下肌周缘皮瓣，沿肩胛冈下的骨面钝性分离冈下肌，将其翻向外上方，充分显露肩胛骨内外侧缘及体部骨折，注意保护血管神经。

解剖钛板组：直视下复位肩胛骨体部骨折块，选用合适长度的解剖钛板直接放置于骨折断端的内外侧缘，C型臂X线机透视下确保骨折断端复位及内固定位置满意，应用配套手术器械予以锁定螺钉固定，再次C型臂X线机透视，螺钉长度合适且均未进入关节腔，活动肩关节良好，充分冲洗，彻底止血，逐层缝合切口，见图1。

重建钛板组：直视下复位肩胛骨体部骨折块，选用合适长度的重建钛板进行预弯塑形后放置内外侧缘并临时固定，C型臂X线机透视下检查内固定贴附是否满意，若贴附不满意则需要反复塑形至贴附满意再应用配套手术器械置入数枚螺钉，C型臂X线机透视下确保螺钉未进入关节腔，活动肩关节良好，充分冲洗，彻底止血，缝合切口，见图2。

所有术后患者要求行患侧上肢屈肘位悬吊于胸前4 w。手术1 w后行肩关节钟摆样及被动抬肩功能锻炼，2 w后逐渐行肩关节主动外展、前屈及后伸功能锻炼，3 w后逐渐行肩关节上举功能锻炼，6 w后逐渐行肩部肌肉强度和耐力训练。术后1.5个月，3、6、9及12个月无特殊情况常规复查患肢肩胛骨后前位X线片，观察骨折愈合情况，并指导患肢行进一步康复功能锻炼。

左为术前X线片；右为术后X线片

左为术前X线片；右为术后X线片

1.5 观察指标

将解剖钛板组和重建钛板组中患者手术时间、手术出血量、术中X线投射次数进行观察并比较。术后定期随访所有患者的标准肩胛骨后前位X线片，Neer肩关节功能评分及术后并发症的情况，观察并比较两组患者的骨折愈合时间。其中Neer肩关节功能评分[9]总分为100分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，0～69分为差，优良率=(优+良)/ 总数×100%。患者随访时随时记录出现术后血肿、内固定失效、骨折延迟愈合与不愈合、医源性血管神经损伤及感染的骨折术后并发症情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较

解剖钛板组与重建钛板组在术中X线投射次数方面差异无统计学意义(P>0.05)，在手术时间及手术出血量方面差异有统计学意义(P<0.05 )，见表1。解剖钛板组治疗肩胛骨体部骨折的手术时间更短，术中出血量更少，术中X线投射次数更少。

表1 解剖钛板组与重建钛板组手术情况比较

2.2 两组骨折愈合时间及Neer肩关节功能评分比较

两组在骨折愈合时间及Neer肩关节功能评分方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。解剖钛板组优良率为 84.2%(优13例，良3例，可2例，差1例)，重建钛板板组优良率为 81.3%(优9例，良4例，可1例，差1例)。

表2 两组骨折愈合时间及Neer肩关节功能评分比较

2.3 术后并发症比较

两组患者都没有出现血管神经损伤及内固定物失效等并发症。解剖钛板组1例骨折延迟愈合，1例术后肩部疼痛，1例术后血肿重建钛板组1例术后合并切口浅表感染，1例骨折延迟愈合，1例术后肩部疼痛，1例术后血肿。两组患者的术后并发症发生率相比较，差异无统计学意义(χ2=5.328，P>0.05)。

3 讨 论

肩胛骨结构复杂，是肩部肌肉重要的附着点，同时肩胛胸关节对于维持肩部稳定性和运动功能也至关重要,包括外展、内收、上提、下压及放置活动[7]。肩胛骨骨质薄，解剖形态上有一些重要的突起，如喙突、肩峰及肩胛冈，这些结构对于肩关节的功能十分重要。

一直以来，肩胛骨骨折大多采用保守治疗，但是严重暴力导致的肩胛骨骨折常为粉碎性，造成骨折端严重移位、不稳定、累及肩胛盂、肩袖各肌止点后发生重大变异及合并血管神经损伤，因此越来越多的肩胛骨骨折采取手术治疗[8]，另外对于移位明显的喙突、肩峰骨折及漂浮肩中的肩胛骨骨折也同样具有手术指征[9]。Goss[10]引入了肩关节上部悬吊复合体的概念来解释复杂肩部损伤的生物力学机制，这使得肩胛骨骨折手术治疗受到了骨科医师越来越多的关注，通过手术切开复位可恢复肩胛骨的解剖形态及肩胛盂关节的平整性，以此克服肩胛骨表面附着肌肉工作长度的缩短，肩胛骨-肱骨的撞击、肩胛-胸壁滑动障碍所带来的弊端，使肩关节上部悬吊复合体稳定，有效避免长期并发症[11]。

肩胛骨骨折的手术入路方式选择较多，Judet入路是后方入路的主要方法之一[12]。本次研究中，两组患者均采用了传统的Judet入路，其中解剖钛板组术后出现1例骨折延迟愈合、1例术后肩部疼痛、1例术后血肿并发症，重建钛板组术后出现1例术后合并切口浅表感染，1例骨折延迟愈合，1例术后肩部疼痛，1例术后血肿并发症。出现术后并发症的原因主要是因为Judet入路手术切口长，软组织剥离范围广以及组织损伤大，部分肩胛部脂肪组织丰富的患者容易出现脂肪液化，伤口愈合慢的同时容易合并浅表感染，此入路在手术过程中还有可能伤到肩胛上神经、腋神经及肩胛血管，容易导致冈下肌缺血坏死，骨折断端血运不佳，肩袖损伤加重，血液回流受阻，从而导致两组患者中均出现了术后肩部疼痛、骨折延迟愈合及肩胛部术后肿胀[13]并发症，但是Judet入路在术中暴露术野开阔,可以充分显露肩胛骨体部、肩胛颈及肩胛盂后方[14]，减少术中骨折断端复位时间和术中神经血管的牵拉损伤[15]，这种入路大多用于复杂的粉碎性肩胛骨骨折[16]。

通常大部分的肩胛骨骨折手术治疗不需要大范围的剥离软组织，仅需暴露肩胛盂的后缘，肩胛颈及肩胛骨的外侧缘，改良的Judet入路可以通过冈下肌和小圆肌的肌间隙达肩胛骨和后方关节囊，不需要像传统的Judet入路自肩胛冈剥离三角肌后从肩胛下肌的外侧缘起点处将其完全剥离翻开，改良后的入路可以通过外展上臂，抬高三角肌下缘，显露近端关节囊[17]。术中要避免损伤穿过肩胛上切迹的肩胛上神经及腋神经，后者穿出小圆肌下方四边孔并和旋肱后动脉伴行。Costa[18]等在一项尸体研究者发现，从盂下结节到腋神经的平均距离为23.8 mm，到肩胛上神经的平均距离为33.2 mm。

本次研究结果证明，重建钛板组在手术时间以及术中出血量方面均优于重建钛板组。这主要是由于重建钛板组的患者在手术过程中，术者会根据患者肩胛骨的形态对重建钛板进行多次预弯塑形，放置在骨折断端后需要直视和C臂透视下重复对内固定物贴附程度进行检查，以达到骨折端坚强固定的目的，同时重建钛板的多次折弯可能会造成固定强度下降、螺钉松动或脱落，导致肩关节功能下降[19-20]，而且这种预弯后的钛板可能由于进钉方向错误从而造成螺钉进入关节腔，但本次重建钛板组中的患者未出现内固定失效的术后并发症。

肩胛骨解剖型钛板是我院和纳通医学科学研究院联合，对肩胛骨的解剖形态进行数据测量、打印造模、设计钛板形态、设计螺钉角度、进行数字化虚拟检测、3D打印产品形态检测以及实物体外检测等最终研发出来的，见图3、表3。该系列钛板应用范围涵盖了几乎所有类型的肩胛骨骨折形态，为临床上肩胛骨骨折提供了整体的解决方案，同时严重的粉碎性肩胛骨骨折可以通过解剖钛板的形态辅助骨折断端进行复位，从而降低术中操作难度，同时钛板交叉锁钉可在骨端有限范围内提高内固定强度，降低术后复位丢失的风险。

表3 肩胛骨三维CT相关测量数据

本次研究比较应用解剖钛板与重建钛板板治疗肩胛骨体部粉碎性骨折的临床疗效，两组在骨折愈合、并发症发生率及术中X线投射次数少方面差异无统计学意义，但解剖钛板组手术时间更短，术中出血量更少，术中X线投射次数少。今后，以上治疗方案的长期效果、解剖钛板治疗Hardegger其他分型的治疗效果和术后并发症还需大样本的临床数据证实。

左为解剖钛板放置位置；右为钛板螺钉方向