从肝肺同调论治泄泻

杨佳潞,孔晨帆,周艳彩,朱晓东,金承烨,孙劲晖，孙岸弢

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700;3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

泄泻是指以排便次数增多，粪质溏薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。西医学中如胃肠功能紊乱、肠易激综合征腹泻型、炎症性肠病、急慢性肠炎、功能性腹泻等消化系统疾病，糖尿病、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮等内分泌及代谢障碍疾病，肿瘤及药物相关性肠炎等疾病导致的泄泻，均可参照本病辨证施治。

泄泻之病最早记载其相似病症见于《黄帝内经》，该书以“泄”为名,从病因和症状上概括为“五泄”，即溏泄、鹜泄、飧泄、濡泄、滑泄[1]。《难经·五十七难》从脏腑角度论述“五泄”，即胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄。到汉唐时期，《伤寒论》将痢疾和泄泻合称“下利”。宋之后，《太平惠民和剂局方》将两者分论，称为“泻疾证候”和“痢疾证候”。直至《三因极一病证方论》才开始将“泄泻”立专篇论治。中医认识泄泻，《内经》强调寒、湿、热、风等外邪致病，《三因极一病证方论》提出情志致病，《景岳全书》指出饮食所伤、时邪所犯致病同时，强调“泄泻之本，无不由脾胃”。

由此观之，泄泻病因病机多由感受外邪、饮食劳倦、情志失调、病后体虚、禀赋不足，所致脾胃运化功能失常，水谷不化，清浊不分，聚而成湿，下注肠道，发为此病。在此基础上，泄泻与肝、肺功能失常密切相关，故本文旨在基于圆运动理论[2]，从风、湿、气、虚四方面论述泄泻病机与肝、肺的相关性，治疗从肝肺论治，冀通过调理肝肺气机循环，使全身气机升降恢复常态，从而促进脾胃功能正常运行，达到治疗疾病的目的，为指导临床治疗泄泻提供新思路。

1 风、湿、气、虚为泄泻病机之要

1.1 风为始动环节

风邪致病，有内风、外风之别，内风始生于肝，外风始伤于肺[3]。《素问·生气通天论》曰：“风者百病之始，清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”，从生理上论述了肺卫收敛之力，可防御病邪侵袭人体而发病。又曰:“因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气流连,乃为洞泻”[2]，因于露风，此为外风，指肺卫自病无力固表，腠理不闭，外风乘虚而入；春伤于风，此为内风，指肝为风脏，五行属木，体阴而用阳，风木之邪，流连既久，木气克土，则致仓廪不藏[4]。从病理上阐述了外邪受于肺卫，引动内风上摇，风阳内动，又易招致外风侵袭，终致内外风邪相合，发为泄泻。此即《杂病广要》所云：“人之为风，有外感之风，亦有内生之风……故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内因”，与《灵枢·百病始生》中“两虚相得，乃客其行”相呼应。

1.2 湿为致病因素

《素问·阴阳应象大论》有云：“湿盛则濡泄”，指出泄泻发病，无论寒、热、虚、实，均以湿为基础[5]。然湿从何来？《古中医的圆运动》[2]中提及：“湿者，木金升降不遂，土气郁而为湿。”肝属木，主疏泄，肺属金，主行水，脾胃居中属土，以运化水谷精微。肺为娇脏，位居上,为水之上源；肝为刚脏，位居中而调节气机。病邪致病，肺娇易伤而失宣肃，脾胃运化之水饮，无肺气助力则不循常径布散，聚而为湿；金虚不克木，肝刚而易疏泄太过，木旺乘土，脾胃虚不能化水谷为精微，津液不化，亦聚而为湿。两湿相合，下注肠腑，影响小肠主津、大肠主液功能正常运行，湿盛即从趋下之性，发为本病。湿邪致病，有内湿、外湿之分。内湿多因素体痰湿过盛或嗜食肥甘生冷、饮酒等损伤脾胃之气，从内生湿，多可见于形体肥胖者；外湿多由伤于雨露或久居湿地等原因，致使湿邪从外侵袭人体，阻滞气机，津液聚而不化，愈加重内湿形成。湿性粘腻，除之甚难，临床治湿单治脾胃虽有疗效，却时有病情反复或迁延不愈者，但兼顾肝肺同调，常收获奇效。

1.3 气为病机关键

气之病机，以气郁、气陷为主。《素问·举痛论》云：“百病生于气。”外感六淫受于肺，肺失宣肃，则肺气郁滞；七情内伤受于肝，肝失疏泄，则肝气郁滞；饮食劳倦受于脾胃，脾失运化，胃失传导，则脾胃郁滞。《古中医学的圆运动》[2]中提出：“上部之气，由右下降。下部之气，由左上升。中气居中，以旋转升降，此为无病之人。”对应在人身之中，肺主气，从右而主降，肝调气，从左而主升，脾升胃降居中斡旋，三者共同维持全身气机调畅，即“中气如轴，四维如轮”，故肝肺升降有序，脾胃运化如常，则诸病皆愈。中医的病理，只是轴不旋转，轮不升降而已，知其原理，循其逆理而治，以达到轮运轴复，方可病愈。

1.4 虚为内在条件

泄泻之病，多责之于脾虚[6]，又不独为脾虚。从“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”得到启示，认为“五脏六腑皆可致泄泻，非独脾胃也”。泄泻病位在大肠，与肝、肺、脾胃关系密切。肺与大肠相表里，肺气充足，大肠方能借肃降之力传导糟粕出体外；若肺气不足，宣发肃降乏力，无权固摄津液，肠腑津液失调，则发为泄泻[7]。肝与大肠相通，肝疏泄功能正常，可促进大肠顺利降浊；大肠传导功能正常，亦为肝行降浊之功[8]。《三因极一病证方论》中曰：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”，指出情志失调最易伤肝，肝血暗耗，气无所依，清气不升而致泄。《医林改错》云：“腹痛作泻，久不愈者，必瘀血为本”，意含肝气乘脾，日久耗伤正气，血液运行不畅，瘀阻中焦,遮盖津门，胃之精汁水液从幽门渗入肠腑，发为泄泻。脾胃与大肠相连，《景岳全书·泄泻》云:“脾虚者，虚则腹满，肠鸣飱泄，食不化”，又曰：“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化……而泻痢作矣”，指出脾气虚弱，失于健运，水湿不化，滞于肠道；脾喜燥恶湿，素体湿邪偏胜，流连困脾，湿邪困遏脾胃，阻碍气机升降，以致清浊不分，入于肠间，导致泄泻。

由此可见，泄泻多为风、湿、气、虚多重因素相互胶合所致，病位在大肠，病机可概括为脾虚湿盛为本，升降不利为枢，水运失调为要，为调肝理肺之法奠定理论基础。见图1。

图1 泄泻病机简图

2 肝肺同调治疗泄泻

2.1 治法

《血证论》云:“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”肝为风木之脏，肝气条达，疏泄有度，脾胃运化水谷之功得以正常运行，水精四布，糟粕下传，则五脏六腑气机环周不休。若疏泄太过，横逆克脾，或土虚木乘，脾胃斡旋失司，渗泄中满之证在所难免；若疏泄不及，木不疏土，水谷不化，迁延日久，又会加重气机郁滞，以此往复，病无休止[8]。泄泻病位在大肠，李梴著《医学入门》云：“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主”，其最早论述肝与大肠相通，《五脏穿凿论》则明确指出“肝与大肠相通”的观点。又《石室秘录》中提出不平肝木，则胃气难生，胃气难生则受盛不能，受盛不能则脾无生化之源，肝木无所养，疏泄不及而郁滞，愈郁愈难生，故治疗泄泻应注意疏利肝气，以达到土得木而达之效。

《素灵微蕴》云：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”肺处上焦，主一身之气，为水之上源，通调水道，促进全身精、血、津液运行与输布，与大肠互为表里，两经相互属络，肺的肃降，有助于大肠传导功能的发挥，同理，大肠传导功能正常，则有助于肺气的宣发与肃降。因此，肺功能的改变，必然直接影响大肠传导，此即《类经·卷六》中云:“肺脉小甚则阳气虚而腑不固,病当为泄”。何以肺虚之故？肝木疏泄太过，则金气不足为其一；脾虚受克，而不能生肺为其二。肺气不足，收敛无力，子盗母气，脾益更虚，升清力弱，泄泻无度。根据中医“下病上治”的原则，用上通下达之法治疗腹泻可以获得良效。

单从肝论治，多以平肝降气为治，降气之药多有耗伤正气之害；单从肺论治，重补肺收敛，收涩之药亦有闭门留寇之疑。《黄帝内经》中早有“肝生于左，肺藏于右”“肝肺所主，即左右阴阳也”之说，对应人身则肝升于左，肺降于右，肝与肺，左升右降，与脾胃上下升降，共同维持气机升降，故肝肺在调节机体阴阳平衡、气机运行中起重要作用[7-9]。有云大小二便调匀，全赖肺气清降收敛和肝木疏泄之力，肺气能收敛，木气乃能疏泄，中气乃能运化，水道乃能清通。脾健则足以制湿，气利则积饮能行。唐宗海《痢症三字诀》云：“肺金不能顾母，肝木郁而克土，以致脾土受邪，但当治肝肺，则脾经自治”，其中强调从肝肺论治脾胃病的观点。

脾土受制于肝木，无以化生肺金，金不制木，疏泄太过，虚则克我者愈克，若徒补脾胃之虚，而不治其致虚之源，则无异于扬汤止沸。故治疗上多从肝肺论治，肝升肺降有序，则脾胃运化如常，从“轮运轴复”之法，乃可病愈。中医治病，辨证论治和整体观念始终为治病之基，做到察病之源起，知病经何处，导病之所出。在理论学习及临床实践中也将此法贯穿治疗泄泻病的始终，收效甚佳。

2.2 方药

既知病因何来，乃肝失疏泄，肺失宣肃，脾失运化，水湿内聚所生，故相生者，补其不足，相克者，制其太过，治以调肝理肺、补脾顾中，此即运轮以复轴之法。调肝意即疏肝、平肝、清肝、柔肝，理肺是指宣肺、肃肺、清肺、温肺，合为一法，分则数法[3]，而一法之中可有数方，一方之中可有数法。治疗泄泻基础方具体药物有柴胡、郁金、当归、白芍、防风、炒白术、半夏、枳壳、桔梗、丹参、陈皮、木香。方中柴胡、郁金疏肝解郁；当归补血温阳，白芍养血益阴；防风与白芍同用泻木而益土；炒白术、半夏、陈皮健脾祛湿；丹参理血分郁滞，木香行气分郁滞；桔梗以升为用，枳壳以降为用，升降相济，肺胃并治。全方共奏调肝理肺、健脾祛湿之效。在此基础上，随证加减，如伴小便不利者，可加大腹皮、槟榔；偏于寒者加肉桂、附子；偏于热者，加黄芩、黄连等；伴疼痛者，加延胡索、川芎等；食积者，加焦三仙；湿重者，加藿香、佩兰、白扁豆、厚朴等；脾胃虚弱，加黄芪、党参、山药、砂仁等。

3 病案举隅

患者燕某，男，35岁，2021年5月18日初诊。主诉“腹泻3天”。患者3天前因运动后着风出现恶寒无发热，鼻塞，流涕，大便6～7次/日，质不成形，自服金花清感颗粒，鼻塞、流涕症状好转，仍有腹泻，5～6次/日，质稀，受凉、进食生冷或情绪不佳后则加重，腹中雷鸣，腹痛即泻，泻后痛稍减，连及两胁胀痛，纳眠可，小便调，舌淡苔白腻，脉弦细。诊断为泄泻。四诊合参辨证为脾虚肝郁证。治以益气健脾，平肝理肺。方药:柴胡10 g，郁金10 g，当归10 g，防风10 g，白术15 g，陈皮15 g，枳实10 g，桔梗10 g，神曲15 g，木香9 g，白芍10 g，苏叶12 g，藿香10 g，佩兰10 g，干姜9 g，吴茱萸6 g。共3剂，每日1剂，早晚分服，水冲服。

2021年5月20日复诊，患者服3剂药后大便次数减少，每日2～3次，质成形，仍有胃部不适，纳谷不香，舌淡，苔薄白，脉细。处方：在原方基础上减吴茱萸、苏叶，加白扁豆15 g，山药20 g，黄芪20 g，山楂15 g，麦芽15 g。服药7剂，症状基本消失。

按：此案为肺卫不固、肝郁乘脾之泄泻。平素脾胃虚弱，加之肺卫不固，风寒入侵，引动肝风上摇，风气搏击则肠鸣；肝失疏泄，气机不畅，横逆反脾胃，则腹痛即泻、泻后痛减；肺气不足，津液失摄，中气虚弱，清浊不分，肝气郁滞，气机不畅，大肠传导失司，泄泻乃成。诸药合用，升降有序，动静结合，气血并治，补中寓疏，散中有收，共奏平肝理肺、健脾祛湿之功。全方治湿之药少，调气之药多，寓有“调气则后重自除”之意，从“轮运轴复”之理。