椎间孔镜与小切口微创手术治疗退行性腰椎椎管狭窄症的效果与安全性

杨凡柱 谢晓亮 杨俊龙

作为骨科的常见病之一，退行性腰椎椎管狭窄症好发于40岁以上的中老年人，是导致这类人群腰腿疼痛的重要病因，极大影响了患者的生命质量[1]。双下肢渐进性感觉无力、长期腰骶疼痛、间歇性跛行都是该疾病的常见临床表现。随着病情的发展，患者可由脚步麻木感逐渐上升至小腿、大腿和腰骶部，严重者甚至伴有腹部强烈束带感或大小便异常[2]。临床上对于本病的治疗策略可分为保守治疗和外科手术治疗两种，保守治疗主要通过休息、理疗、按摩等方式缓解患者症状，而手术治疗则主要以传统的全椎板截除为主，原则是彻底减压[3]。这种术式创伤大，不利于中老年患者的预后，故探寻一种与传统术式相比，治疗效果更高，安全性更高，对患者的术后生活质量和生活能力改善更为有效的外科治疗方式，意义深远。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年12月收治的退行性腰椎椎管狭窄症患者64例。纳入标准：符合退行性腰椎椎管狭窄症的临床诊断标准[4]；无外科手术治疗史；经评估能够耐受本研究中治疗方法。排除标准：合并循环、神经系统等重要脏器器质性病变；合并精神类疾病；有腰椎既往手术史。所有患者入院时进行随机编号，并使用随机数表法进行分组，给每位患者随机赋予数表法中的一个数字，单数者纳入对照组，双数者纳入试验组。分为试验组（35例）与对照组（29例），其中试验组男21例，女14例；年龄56～80岁，平均（65.1±4.1）岁；平均病程（4.0±0.9）年；发病部位：L3～415例，L4～511例，L5～S19例。对照组男15例，女 14例；年龄55～80岁，平均（66.3±4.5）岁；平均病程（3.9±1.1）年；发病部位：L3～410例，L4～510例，L5～S19例。两组患者基线数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者本人及家属签署知情同意书，经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

试验组患者接受椎间孔镜方法治疗。确定病变部位后，患者进行1%利多卡因局麻，用18G穿刺针以平髂翼与棘突连线旁12 cm作为穿刺点，在C臂引导下进行穿刺进入椎间孔。将导丝沿穿刺针置入，小心退出18G穿刺针，将导丝保留于原位。于进针点皮肤做一8 mm左右切口，将3级扩张管逐级置入。沿套管放置环锯的同时，小心去除小关节远端的增生骨质，将椎间孔扩大。之后取出环锯，使用C臂确保工作套管位置处于神经根下方，且开口向突出髓核，顶端位于中线。将光源与摄像机连接到椎间孔镜上，调节好成像，将其置入。对椎板下方的黄韧带进行分离以充分暴露神经根，用斜坡枪式腰骨钳对神经根管进行松解，摘除突出的髓核组织，并确保没有游离的髓核组织存在。对纤维环闭口进行射频消融术修复，对仔细清除附近增生组织。取出椎间孔镜并闭合伤口。

对照组接受小切口微创手术治疗。确定病变部位后，患者进行全麻，取后正中小切口，长2～4 cm。用高速磨钻扩大椎板空间，完全去除操作区黄韧带，将显微镜角度调整到椎管和侧隐窝充分显示位置，扩大侧隐窝和椎管以解除硬膜囊和神经根的受压情况。止血，洗净后闭合伤口。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者的手术情况、术后疼痛情况、生活能力情况及并发症情况，进行对比分析。（1）手术情况：包括手术时间、术中出血量、住院时间；（2）术后疼痛情况：包括术后12、24、72 h的切口VAS疼痛评分，VAS评分分值为0～10分，分值大小与患者疼痛成正比；（3）生活能力情况：使用术后6个月的腰痛ODI标准评分进行评价，ODI评分共10个维度（腰痛、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社交活动、户外活动、旅行），每个维度分为0～5分，总分0～50分，分值大小与患者生活能力成反比。（4）统计术后6个月内并发症发生情况。

1.4 统计学处理

使用PASW 18.0软件包对以上数据进行分析。使用探索菜单验证数据正态分布性。年龄、分数等计量资料使用（±s）的形式表示，使用Studentt检验方法进行比较，性别等计数资料使用率（%）的形式表示，进行χ2检验。以α=0.05为本研究检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

试验组患者手术时间和住院时间均短于对照组，且术中出血量更少（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）试验组（n=35） 60.54±10.87 15.87±2.87 4.98±1.06对照组（n=29） 88.97±16.57 69.82±13.82 8.87±2.04 t值 -8.240 -22.551 -9.806 P值 0.002 0.000 0.001

2.2 两组患者术后疼痛情况比较

术后12、24、72 h试验组患者切口VAS疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后疼痛情况比较（±s）

表2 两组患者术后疼痛情况比较（±s）

组别 术后12 h 术后24 h 术后72 h试验组（n=35） 3.38±1.34 2.28±1.06 0.69±0.24对照组（n=29） 7.68±1.98 7.01±1.64 2.67±0.68 t值 -10.317 -13.921 -16.082 P值 0.001 0.000 0.000

2.3 两组患者并发症及生活能力比较

试验组患者术后6个月内无明显并发症发生，并发症发生率为0；对照组患者有1例发生伤口感染，对症治疗后痊愈，并发症发生率为3.45%，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.226，P=0.268）。

试验组患者术后6个月的ODI总分低于对照组患者（P＜0.05），其中单项评分行走、户外活动、旅行评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），其他单项分值试验组均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活能力情况比较[分，（±s）]

表3 两组患者生活能力情况比较[分，（±s）]

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表3（续）

3 讨论

作为近年来外科学的重点研究领域的发展方向，微创外科能够通过不同方式解决传统脊柱外科手术入路的各类问题，其借助现代先进的电子电热光学等相关技术和设备，使用电子镜像对传统肉眼直视进行替代，使用高精度器械对传统手术刀进行替代，在保证对患者机体病灶进行有效观察诊断与治疗的前提下，尽量减小切口的破坏和组织的损伤[5]。

对于退行性腰椎椎管狭窄症的患者而言，传统术式的创伤较大，对本身维持患者腰椎平衡的解剖结构容易造成破坏，加上术中和术后出血量相对较多，导致术后恢复缓慢，疼痛等不适感增加，极大影响治疗效果及患者身心健康[6]。尤其是近年来，随着生活水平的提高，腰椎椎管狭窄症患者对于临床外科治疗的预期值也在不断提升，而不仅仅满足于接受治疗[7]。本病的患者多为60岁以上的老年人，本身机体也无法耐受大创伤的手术治疗，且术后恢复能力相对较弱，故探寻一种与传统术式相比，治疗效果更高，安全性更高，对患者的术后生活质量和生活能力改善更为有效的外科治疗方式，意义深远[8]。

本研究中，试验组患者应用了近年来发展迅猛的椎间孔镜技术[9]。该技术在退行性腰椎椎间管狭窄症中的应用正逐步普及，其特点在于，椎间孔镜从患者侧后方进入椎间孔后，能够对手术的所有操作细节进行导航和监视，且操作实施区域位于安全三角，实现了通过较小切口接近患者病灶的目的[10]。与传统手术方式相比，该方法手术切口小，对软组织、骨、关节的结构破坏小，对保留脊柱后方韧带复合结构的完整性具有重要价值[11]。有学者研究认为，该术式对降低老年腰椎椎管狭窄症患者的腰椎不稳定性作用显著，能够预防和缓解术后腰背痛的发生[12]。而本研究中试验组患者术后6个月的腰痛ODI总分更优，与其研究结果相符，也解释了试验组患者术后切口VAS疼痛评分低于对照组患者的原因。此外，由于椎间孔镜能够对神经根、硬膜囊、突出的髓核进行清晰、直观的显示，术者的操作可以更加精确，利用射频对破损纤维环闭口的修复封闭也更易于操作，且皮肤切口仅为7 mm左右，术后缝合也更为简单，还能有效降低切口感染等并发症的风险[13]。故试验组患者的各项手术情况指标均优于对照组患者。

综上所述，与小切口微创手术相比，椎间孔镜在治疗退行性腰椎椎管狭窄症中具有创伤小、疗效好，恢复快等优势，尽管两种术式的安全性相当，但在临床中椎间孔镜方法更具有实用价值和意义，值得推广。