丹瓜护脉口服液对痰瘀型2型糖尿病合并NAFLD患者糖脂代谢、胰岛素抵抗及肝纤维化程度的疗效观察＊

陈敏灵 杨柳清 李亮 吴韦贤 衡先培

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括单纯性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌。据统计，我国NAFLD的患病率大致为20.09%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。国外文献[1]报道，NAFLD在糖尿病人群中的患病率更是高达60%～80%，合并NAFLD的糖尿病患者更易发生NASH及肝纤维化，导致肝脏相关的死亡率和心血管风险增加。因此，应高度重视2型糖尿病合并NAFLD患者肝病的进展。丹瓜护脉口服液是本院中药特色制剂，经多年临床应用，在治疗2型糖尿病及其血管病变，以及2型糖尿病合并NAFLD、高脂血症、肥胖等疾病已取得很好的疗效，但运用于2型糖尿病合并NAFLD患者过程中，对肝纤维化程度的影响尚不明确。本研究采用丹瓜护脉口服液治疗2型糖尿病合并NAFLD患者，观察其对患者糖脂代谢、肝损伤及纤维化程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月1日-12月31日于福建中医药大学附属人民医院内分泌科住院的成人2型糖尿病患者，所有患者均由经验丰富的超声科医生采用肝脏彩超明确诊断NAFLD，同时中医证型为痰瘀证。纳入标准：（1）符合西医诊断标准及中医辨证标准；（2）筛选前至少6周未使用过其他中药制剂；（3）年龄18～80岁；（4）依从性良好。排除标准：（1）长期大量饮酒者（男性：饮酒量＞40 g/d；女性：＞25 g/d）或近3个月酗酒：（2）合并有严重心、脑、肾功能不全；（3）近1个月内有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷及其他急性并发症；（4）肿瘤、活动性炎症、免疫系统疾病、造血系统疾病、先天性代谢性疾病；（5）妊娠、哺乳期妇女、对本药过敏及患精神病；（6）除外NAFLD导致的严重肝损伤。共收集2型糖尿病合并NAFLD患者105例。所有研究对象随机分为治疗组和对照组。治疗组55例，其中男30例，女25例，年龄31～67岁。对照组50例，其中男28例，女22例，年龄34～65岁。两组年龄、性别、2型糖尿病病程、血压（SBP、DBP）、BMI及脂肪肝程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。患者自愿接受并签署知情同意书。研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

表1（续）

1.2 诊断标准

西医诊断标准：（1）2型糖尿病标准参照文献[2]《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中2型糖尿病的诊断标准。（2）NAFLD诊断标准参照文献[3]2018年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝中华医学会肝病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的诊断标准。根据其中的脂肪肝分级标准定义脂肪肝严重程度：肝回声轻度增强，后方无衰减为轻度脂肪肝；肝回声增强，后方及后1/3肝回声有轻度衰减为中度脂肪肝；肝回声明显增强，后方及肝后1/2部分衰减明显为重度脂肪肝。

中医诊断标准：痰瘀证参照文献[4]中国中医药学会消渴病专业委员会1992年制定的《消渴病中医分期辨证与疗效评定参考标准》中制定的痰湿证和血瘀证诊断标准。

1.3 方法

1.3.1 干预方法 对照组按照文献[2]《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》进行常规西医治疗，予医学营养治疗、运动疗法、糖尿病健康教育。观察组在对照组治疗基础上加用丹瓜护脉口服液（福建中医药大学附属人民医院药剂科生产，10 ml×6支/盒，闽药制字Z20150008）口服，2支/次，3次/d。两组疗程均为6个月。

1.3.2 肝脏B超检查 两组患者分别于基线、治疗6个月时行肝脏B超检查，均由本院超声科一名主治医师专人操作（西门子彩色多普勒超声仪，探头频率3.5 MHz），并出具统一报告。

1.4 观察指标及评价标准

（1）人体学指标：所有研究对象均详细采集病史及记录临床资料。资料收集内容如下：①一般资料，包括姓名、年龄、性别；②既往史及个人史，包括糖尿病病程、其他肝病、饮酒史等；③分别于基线、治疗6个月时常规采集人体学参数，包括测量身高、体重、血压。并在治疗期间观察记录两组用药后的不良反应。（2）实验室检查指标：分别于基线、治疗6个月时采集空腹及二两馒头餐后2 h静脉血，于本院检验科检测HbA1c、FPG、2 h PG、血脂（TG、TC、LDL-C）、肝功能指标（ALT、AST）、空腹胰岛素（FINS）、血小板（PLT）、白蛋白（Alb），并记录数据。（3）相关计算公式及评价指标：①采用稳态模型评估法计算胰岛素抵抗指数[HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FINS（μU/ml）/22.5]表示胰岛素抵抗程度。②肝酶作为评价肝脏炎症程度的简易参数。③应用NFS评价肝纤维化程度。NFS=-1.675+0.037×年龄（岁）+0.094×BMI（kg/m2）+1.13×FPG/糖尿 病（ 是 +1，否0）+0.99×AST（U/L）/ALT（U/L）-0.013× 血小板计数（×109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）。（4）脂肪肝疗效评价标准，治愈：超声形态学转为正常；改善：超声显示远场回声衰减好转，脂肪肝程度好转，即脂肪肝程度由重度转为轻度或由重度转为中度或由中度转为轻度；无效：超声显示较前无变化或加重，未达到上述标准。总有效率=（治愈+改善）/总例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，对符合正态分布且方差齐性计量资料的两组间比较采用独立样本t检验，用（±s）表示；非正态分布的计量资料两组间比较采用秩和检验，用中位数四分位数M（P25，P75）表示；同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料用χ2检验，采用数值和百分比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线实验室检查及治疗前后各项指标比较

两组基线实验室检查FPG、FINS、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、Scr、HOMA-IR、NFS等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2，具有可比性。组内治疗前后比较，治疗组不仅糖脂代谢指标及肝酶优于对照组，HOMA-IR、NFS也显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组治疗前后实验室检查资料比较

表2（续）

表2（续）

2.2 两组脂肪肝疗效比较

6个月后，治疗组治疗脂肪肝的总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组脂肪肝疗效比较

2.3 不良反应

治疗组有3例患者出现轻度胃部不适，对照组有2例出现轻度胃部不适。上述症状对症处理后消失。所有患者均作密切随访，均顺利完成疗程。

3 讨论

福建中医药大学附属人民医院内分泌科衡先培主任医师总结了众多的医学文献并通过长期的临床实践研发了丹瓜护脉口服液，由丹参、瓜蒌、赤芍、川芎、白僵蚕、郁金、薤白等组成，具有清润通络、痰瘀同治的作用，是本院中药特色制剂。

本研究结果显示，与对照组相比，治疗组患者糖代谢指标和血脂代谢指标等治疗效果显著优于对照组，且HOMA-IR显著降低，B超提示治疗脂肪肝的总有效率显著高。关于NAFLD的发病机制，目前较公认的假说是1998年Day和James提出的“二次打击”学说，它认为胰岛素抵抗（IR）是NAFLD发生发展的“初次打击”，是关键环节，在两次打击中始终贯穿其间，其在NAFLD的重要作用已得到较普遍的认同。而IR的产生是多种因素共同作用的结果，其中最重要的一类就是脂肪因子，主要机制是游离脂肪酸释放增加，促进肝脏脂肪沉积及肝细胞脂肪变性，这也符合本研究结果。治疗组IR改善，TC、TG、LDL-C显著降低，脂毒性改善，并且肝内脂肪沉积改善。以上结果提示丹瓜护脉口服液可通过改善2型糖尿病伴NAFLD患者糖脂代谢，增强胰岛素敏感性，改善脂毒性，最终减少肝内脂质沉积，从而改善NAFLD致病的“初次打击”[5]。本课题组多年来一直致力于痰瘀同治丹瓜方的作用靶点及药物药效学的研究，多项体内和体外实验均提示丹瓜方调节糖脂代谢、改善IR、减少内脏脂肪沉积等方面具有一定的疗效。动物研究证实丹瓜方可助减少Apo E-/-糖尿病模型小鼠热量摄人和贮存，降低体重，具有一定的调节血糖、血脂作用外，并显著防治肝脏脂肪变[5]。本课题组体外细胞实验也证实丹瓜方能增加胰岛素抵抗的HepG2细胞内葡萄糖消耗量，减少细胞内脂质堆积，丹瓜方改善IR可能与激活AMP/ATP-AMPK-HMGR信号通路有关[6]。

本研究发现，治疗6个月后治疗组患者NFS显著低于对照组，ALT、AST显著降低，同时B超显示有效改善脂肪肝程度。因此，本研究结果提示丹瓜护脉口服液能减轻非酒精性脂肪性肝纤维化程度，保护肝细胞免受损伤。肝脏脂肪变性严重可进展为NASH，此时炎症反应、氧化应激和脂质过氧化损伤可引起肝细胞功能失调甚至破裂、凋亡，此为“二次打击”。机体为修复慢性肝损伤，细胞外基质合成过多和/或降解减少导致在肝脏内过度沉积，引起肝纤维化。“二次打击”参与了肝纤维化发生发展，而本研究结果显示丹瓜护脉口服液能减轻NAFLD肝纤维化程度，提示其改善肝纤维化可能涉及炎症反应、氧化应激、细胞凋亡、细胞增殖等机制。本课题组既往临床还是基础研究均提示丹瓜方具有抗炎、抗氧化应激及保肝、抗肝纤维化作用。临床研究提示丹瓜方可降低痰瘀型2型糖尿病患者血浆TNF-α、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白等炎症因子水平，减轻血管内皮损伤[7]；降低ALT、AST、腺苷脱氨酶等肝细胞损伤指标，改善肝脏彩超情况及患者临床症状及症候[8]，具有明确的保护肝脏的作用；降低Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸酶等肝纤维化指标，延缓肝纤维化进展作用[9]。基础研究也提示，丹瓜方可通过抗自由基、抑制氧化应激，消除代谢性炎症以降低部分炎性细胞因子[10]，降低p38MAPK、MCP-1及纤维连接蛋白的表达以达到调控细胞增殖及细胞外基质合成的作用[11]，并逆转和上调肝细胞AdipoR2的表达，改善糖尿病Apo E-/-小鼠肝脏的脂肪异位沉积，减轻肝脏脂肪变性、纤维化等病理损伤[12]。丹瓜方改善肝纤维化是否与上述机制相关，尚需进一步开展研究加以验证。另外，两组治疗前后心电图、肾功能无明显差异，能降低肝酶，也表明丹瓜方对心、肝、肾未发现毒副作用及不良反应，具有良好安全性。

综上所述，本研究证实丹瓜护脉口服液可通过降糖、降脂从而改善胰岛素抵抗，减低脂质异位沉积，改善肝功能，抑制肝纤维化，从而能有效阻断非酒精性脂肪性肝病的发生和发展，且未见明显不良反应及肝肾毒性，安全性较好，是防治NAFLD的理想药物。前期大量的临床及动物实验研究也从机制上支持本研究结果。