老龄化背景下职工医保个人账户未来运行方向探析

李 晓

(内蒙古大学 公共管理学院，内蒙古 呼和浩特 010000)

1 绪论

随着全国第七次人口普查结果揭晓，其中人口经济发展等数据引发我们进一步思考。我国老龄化率已达13.5%，65岁以上人口占比远超7%这一国际警戒线[1]。随着医疗生活水平改善，推动老龄化程度的不断提高，是对医疗保险基金的可持续性的挑战，同时，伴随居民生活条件的不断提高，人民群众对于医疗保险保障范围的要求也不断增长。2019年我国医保基金收入增长9.3%，支出增长15.1%[2]，整体收入增长速度难以匹敌支出增长速度，统筹资金总体收支陷入瓶颈，难以满足医疗保障待遇水平的进一步提高和不断增长的老年人未来医疗需求。在此条件下，个人账户资金呈现出不断增长的态势，与医疗保障收支困境形成矛盾，因此，推动医疗保障制度改革，变革个人账户势在必行。

个人账户是指个人与单位缴纳的医疗保险中的一部分积累至个人名下账户，满足门诊以及自费费用的支出。由于个人账户是个人积累形成，积攒资金速度较慢、总量较少，互助共济性差。个人账户的效果存疑，但问题明显，由此其存在价值受到了部分专家学者质疑。2015年召开的十八届五中全会针对医疗保险存在问题明确提出：“改进个人账户，开展门诊费用统筹”，个人账户改革初显端倪，部分地区开展改革试点，形成具有地方特色的运行模式。2019年6月，国务院办公厅印发《关于深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》指明了个人账户改革方向，2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确指出，要逐步将门诊归入医疗保障范围，变革个人账户。

2 改革的必要性

2.1 共济性缺乏，效益低

医疗保险共济性的实现不能局限于家庭成员之间，需要将其放到社会层面，只有集聚较多数量的参保人群，才能真正实现医疗保险“互助共济”的目的。而个人账户的存在，尽管部分地区规定可以在父母、配偶以及子女之间使用，但是这种家庭内部之间的资金共济，积累速度相对较慢，积累基数较小，难以支付出现重大疾病或长期慢性病的生病群体医疗费用支出，达到化解疾病造成风险作用，实施意义有限。个人账户在实现自我权益保护的同时，也限制了国家社会层面医疗保险统筹资金的增长。医疗保险具有保险的一般特性，即“我为人人，人人为我”，通过社会群体的资金积累运行，实现医保资金整体积累，统一报销，降低管理成本，扩大资金池，提高保障水平，化解医疗风险，使参保人不因疾病而使生活陷入困境，是实现双方共赢的重要举措。

2.2 个人账户的控费效果有限

个人账户设立起初目的是为进一步控制国家医疗费用支出，并缓解初期医疗保险实行个人缴费的不满，但随着医保制度的运行，出现小病大治，大处方等虚报医疗开支问题，对于医保资金的可持续运转产生较大负担。由于参保职工个人账户属于不完全产权，使用范围有着较为严格的规定。对于处于青壮年的职工而言，生病少，个人账户大量资金被闲置，造成个人权益损失，因此甚至出现年轻职工套现或者与药品销售商进行合谋购买非药品行为。对于年老职工以及退休职工而言，慢性病、重大病治疗较多，总体医疗费用支出较大，个人账户存储较少，个人收入较低，为了减轻负担，往往会采取将门诊转为住院，从而增大报销比例的行为。导致个人账户作用被削弱，存在价值下降。

3 制度分析

当前，部分学者对于个人账户未来如何发展进行了初步构想，主要是通过提高参保群众的部分医保权益从而换取个人账户权益。杨燕绥教授提出提高门诊待遇水平，用门诊保障置换个人账户权益，并通过与多个国家比较，最终得出帕累托最优结论[3]。宋占军等学者提出明确个人账户归属，鼓励个人账户资金购买商业保险，提高保障水平，并以北京市的个人账户改革为例，分析改革后医保保障水平以及资金使用情况[4]。郑秉文教授总结深圳改革经验，提出引入长期护理保险来换取个人账户的积累使用权[5]。学者研究多集中在地方改革模式探讨，对于不同模式不同地区的改革成效并未统一意见与结论。因而，本文主要以各省市个人账户改革为切入点，分析总结个人账户改革的成效，为我国个人账户未来运行发展提出变革措施。2015年，国家下发文件对个人账户发展提出方向性指导，各地结合本地实际情况各有侧重地对个人账户进行改革，主要形成以下基本特征。

3.1 家庭共济

2015年5月起，四川等多个省份根据国家指导方针开展个人账户改革试点，明确规定将个人账户的使用人群和范围，扩大到职工本人、配偶、夫妻双方父母和子女或是对于直系亲属的医药费用支出，实现家庭内部成员之间共济共助。2019年3月，四川省再次下发文件，明确个人账户使用对象为职工本人、配偶、父母及其子女。北京、上海、广州等地对于个人账户使用者范围也做了进一步的扩大，不再局限于职工本人。

3.2 明确个人账户可以以集体形式或者以职工个人来购买指定的商业保险

上海、广州等地针对个人账户开展与商业保险联合的方式进行个人账户改革，从而进一步提高医疗保障整体水平。个人账户购买符合条件的商业保险是由相关部门先进行标准确定，再由有资质的商业保险公司报名参与同台竞争，争取参保对象。不同承保商业保险公司提供侧重点与待遇水平不尽相同的保险项目，企业和职工可以根据自身情况和实际需求形成统一方案进行选择。以平安养老保险股份有限公司资阳中心支公司为例，保险产品包括重大疾病保险、疾病事故和还本定期寿险[6]。

3.3 将门诊统筹、家庭医生、护理保险支付纳入个人账户的适用范围

个人账户除去原有的门诊、医药以及医保报销的自付部分外，实现对于护理保险、家庭医生的支付，这在一定程度上与推动建立多层次多支柱医疗保障体系，实现分级转诊制度建设以及扩大医保资金的使用范围相辅相成，子女可以用自己的闲置资金为有需要的直系亲属付费，充分利用了由于子女正处于青壮年时期而大量闲置的个人账户资金，大大提高医保资金的使用效率。

4 未来运行方向

4.1 扩大使用范围，实现家庭代际共享

当前，国家政策规定职工医保中个人账户明确可使用对象为职工本人、配偶、父母以及子女。但各地政策落实情况各有差异并且对于非职工本人的使用对象的使用范围并没有明确规定。非职工本人在使用职工个人账户时具体范围是否视同职工本人使用，对此的明确解释对于个人账户的财产使用合理属性具有重要意义。四川省在2015年就对该方面进行了探索，资阳市开始试点个人账户资金由家庭成员共享。另外，深圳市在2014年公布的社会医疗保险办法中，对超出一定额度的个人账户可以用来支付家庭成员中直系亲属的基本医疗保险费用、健康体检费用等。结合多方实践经验，个人账户在家庭成员中灵活使用，可以弥补家庭成员之间，尤其是代与代之间因收入而产生的个人医保待遇降低、医疗费用开销压力大等问题。

4.2 与商业保险结合，建立多层次健康保障体系

商业保险融入医疗保险体系已形成多个具有地方特色的模式，四川省基本医疗保险改革试点中，商业保险与个人账户的结合不仅局限于重大疾病保险，还与商业保险进行多层次的合作，一方面可以利用商业保险公司的专业技术与经营经验，另一方面，结合当地实际情况，为参保对象的不同需求制定更加有针对性的保险计划，从而更大限度地提高参保对象的待遇水平，最终实现参保群众、商业保险公司、政府多方主体共赢。另外，基本医疗保险与商业保险进行合作，不仅是提高参保群众待遇水平，更是完善我国医疗保险多层次体系。

4.3 对异地就医的特殊群体灵活应用

当前我国医疗保险实际上仍是基层市县级统筹，参保所在地决定参保群众就诊报销的主要区域。2019年全国流动人口达2.36亿，流动人口总量呈现不断上升趋势。此外，2014年起我国老年人口占比超过10%，且占比不断攀升，慢性病逐渐成为我国主要致死疾病[2]。其治疗周期长，难度大，部分地方医院无法诊治，加上人口流动速度和规模增加，跨省异地就诊成为治疗的重要方式。而异地结算支付报销限制较大，对因疾病或长期在外工作等特殊群体，其医疗就诊便利程度较低。2018年，四川省部分地区对于长期异地就医群众开展个人账户转为金融账户试点，减少个人账户地区限制，相对减轻长期异地就诊费用支出负担，这对于人口流动频繁地区，尤其是人口大量流出的中西部的部分地区具有重要意义。2019年，统计数据显示我国参保职工异地就医达到4 372万人次，异地就医费用高达1 339亿元，并呈现增长趋势。其中，住院费用1 197亿元，占参保职工总体住院费用支出的16.7%[2]。异地就医人次占比较大，实现个人账户转入金融账户能极大方便参保人员异地自费费用支付。

当前，医保参保职工账户资金结余较多，增长较快，改革势在必行。2018年医保参保职工账户资金累计结余7 284亿元，2019年累计结余达到8 426亿元，增长率15%，超过医保基金收入增长水平[2]。大量医保资金闲置不利于实现参保群众整体医保待遇水平的提高以及制度的可持续发展。应扩大医保参保职工账户使用主体和适用范围，充分调动个人账户闲置资金，有效减少福利损失，为将来个人账户进一步改革奠定制度基础。