维持性血液透析病人营养不良危险因素的研究进展

唐惠军，王李胜，童 辉

营养不良又称蛋白质-能量消耗(protein energy wasting,PEW)、营养不良-炎症综合征(MICS)和营养不良-动脉粥样硬化综合征(MIA)[1]。为能量或蛋白质摄入不足、吸收障碍或丢失过多所导致的特异性营养缺乏症状和体征表现,是维持性血液透析病人死亡的独立危险因素[2]。在慢性肾脏病(chronic kidney disease)初期病人需要通过低蛋白饮食来控制疾病进展，而透析治疗会导致病人营养成分丢失，社会心理功能的改变等都会导致病人发生营养不良。文献报道在维持性血液透析病人中发生营养不良比例在28%～54%[2]。研究表明维持性血液透析病人营养不良会导致病人疲劳，影响病人生活质量[3]，增加其感染和死亡的风险[4]。本研究将对维持性血液透析病人营养不良的危险因素进行综述，旨在为临床医护工作者早期识别导致维持性血液透析病人营养不良的因素提供依据，改善病人营养状态，提升医疗质量。

1 维持性血液透析病人营养不良的医源性因素

1.1 透析导致的营养物质丢失 长期血液透析会导致营养物质的丢失尤其是氨基酸和蛋白质，每次透析过程会导致6～12 g的氨基酸和7～8 g的蛋白质损失[5-6]。氨基酸的丢失会增加蛋白质分解代谢，从而导致病人全身肌肉蛋白水解。而低蛋白血症是营养不良和病人死亡率的危险因素[7]。透析引起的营养丢失取决于溶质去除的机制和膜孔径的大小。透析膜决定了溶质的去除[8]，但是增加膜孔径能清除更大分子的毒素也能丢失更多的营养成分。有研究表明高通量和高截留透析器能显著改善病人透析效果，改善病人食欲和体质指数，但是这些膜材料也会使病人丢失更多蛋白质、氨基酸以及维生素[9]。综上所述，研究者除了关注大孔径膜给维持性血液透析病人清除中大分子毒素，更应该平衡膜孔径大小给病人带来营养物质的丢失。

1.2 透析导致的炎症反应 许多因素会导致维持性血液透析病人出现微炎症状态，例如透析器生物相容性差的膜、与透析途径有关的感染和不纯的透析液[10]。有研究表明通路为导管的病人要比动静脉内瘘病人炎症评分高和较低的血清白蛋白水平[11]。有学者提出有20%～68%维持性血液透析病人同时存在营养不良和炎症状态，这种状态被称为营养不良-炎症综合征[12]。炎症状态减少肝脏中白蛋白的产生，减少病人食欲，导致病人出现营养不良。Saile等[13]研究发现维持性血液透析病人营养不良与炎症反应密切相关(r=0.65，P=0.040)。Kaysen[14]认为炎症使机体的肌肉修复受损,脂质和蛋白质代谢加快,尽管这种现象能随着机体从急性损伤或急性感染中恢复而改善,但是当机体处于持续的炎症状态时这种现象能使机体的肌肉减少、内脏器官受损,由此导致机体的营养不良。维持性血液透析病人体内的微炎症状态导致血清中C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)的升高是增加病人的能量消耗导致营养不良的一个重要原因[15]。

1.3 透析的充分性 维持性血液透析病人溶质清除率取决于透析是否充分，指的是频率和持续时间。目前国内外以尿素清除指数(Kt/V)来判定透析充分性。Dwyer等[16]对1 846例透析病人进行为期3年的随访研究表明Kt/V为1.65比Kt/V为1.25病人的营养指标更高，例如血清白蛋白、透析后体重、饮食能量和蛋白质摄入量、小腿和上臂围以及食欲状态(均P<0.05)。研究表明维持性血液透析病人Kt/V≥1.2与血清白蛋白(ALB)、红细胞比容(Hct)、血红蛋白(HB)等营养指标呈正相关[17]。好的透析充分性可能会提高病人食欲从而改善病人营养不良状态。

1.4 代谢性酸中毒 肾脏是调节酸碱平衡的重要器官，由于维持性血液透析病人肾功能丧失使有机及结合的阴离子酸排泄障碍，导致病人出现代谢性酸中毒。美国肾脏基金会透析病人生存质量(Kindney Disease Outcome Quality Initative,K/QOQI)推荐的透析后血清碳酸氢盐水平为24～26 mmol/L[18]。代谢性酸中毒可减少蛋白质合成和增加肌肉分解[19]。此外，酸性环境会影响胰岛素与受体的结合，从而减少组织对胰岛素敏感并影响葡萄糖摄取[20]。另外，代谢性酸中毒也会抑制胰岛素的合成代谢作用，导致透析病人的肌肉衰竭[19]。在一项研究中，病人碳酸氢盐水平≤22 mmol/L与血清白蛋白水平相关(r=0.432，P=0.019)[21]。由于营养不良是血清碳酸氢根水平的混杂因素，没有一个理想的血清碳酸氢根水平能满足所有透析病人。

2 维持性血液透析病人营养不良的非医源性因素

2.1 营养物质摄入不足 文献报道饮食摄入不足是造成维持性血液透析病人营养不良的主要原因，使病人死亡率明显增加[12]。指南推荐维持性血液透析病人每天蛋白质摄入量(DPI)为1.0～1.2 g/kg,每天能量摄入量(DEI)在104.6～146.5 kJ/kg才能降低营养不良风险[18]。然而，对于维持性血液透析病人保证每天蛋白质和能量摄入仍是一个挑战。许多研究发现70%～90%维持性血液透析病人每天蛋白质摄入不足[22-23]，30%～80%维持性血液透析病人能量摄入不足[24-25]。维持性血液透析病人营养物质摄入不足原因主要包括单调饮食习惯[22]、不良的饮食质量[26]、厌食[26]和口味改变[27]。营养物质摄入不足还会导致病人出现微量元素锌及膳食纤维的合成障碍从而导致病人出现营养不良[26]。

2.2 口味改变 Lynch等[28]对1 745例维持性血液透析病人调查发现有34.6%的病人报告了味觉改变，且这一类病人血清白蛋白水平、干体重较低，且味觉改变组比非改变组的每日摄入能量低。有研究还表明维持性血液透析病人对肉类等蛋白质含量高的食物厌恶增加，这些会使病人饮食质量下降甚至发展成厌食症，从而导致病人出现营养不良[29]。

2.3 食欲差 食欲差直接影响是饮食不足增加营养不良风险，食欲差导致维持性血液透析病人住院频率明显提高、住院时间延长、生活质量和营养状态差，并且死亡率增加4.74倍[27]。Sahathevan等[24]研究发现在维持性血液透析病人中食欲差和食欲良好组比较DPI明显降低(P=0.010)，DEI也明显降低(P=0.049)。

2.4 社会心理因素

2.4.1 抑郁 研究表明抑郁在维持性血液透析病人中发病率为6%～84%[30]，抑郁使病人失业、缺乏社会支持、衰弱、认知功能降低等。还有研究表明抑郁和营养不良之间存在关联，抑郁评分越高病人肌酐和炎症指标越高，且血清白蛋白、血红蛋白水平越低[31]。通过对维持性血液透析病人给予抗抑郁药物治疗病人营养指标明显改善[32]。抑郁还被一些学者认为是营养不良的独立危险因素。综上所述，评估和治疗维持性血液透析病人抑郁是改善病人营养不良的一个重要环节。

2.4.2 缺乏社会支持 维持性血液透析病人由于病程较长，大部分病人缺乏朋友、家庭以及社会支持。长期缺乏社会支持使病人食欲减退[33]对治疗依从性降低[34]，从而导致营养不良。研究发现缺乏社会支持的维持性血液透析病人血清白蛋白水平<35 mg/L[OR=1.18，95%CI(1.02,1.37)][35]。良好的社会支持可以使病人更好回归社会增加应对疾病信心，减少抑郁症状使病人达到良好营养状态。

2.4.3 经济状况 维持性血液透析病人通常由于治疗和治疗时间投入使得其面临经济压力。经济贫穷使病人对健康管理的自我效能下降和营养物质摄入不足[36]。研究发现就业维持性血液透析病人比未就业病人DEI更高(P<0.01)。Freitas等[37]对344例巴西维持性血液透析病人研究发现低收入的病人营养不良发生率更高且营养不良评分也越高。

2.4.4 身体机能下降 维持性血液透析病人身体机能下降使病人感觉疲劳，疲劳是导致病人进行日常活动身体能力下降的关键，并导致营养不良。据报道有59%的维持性血液透析病人透析后疲劳导致饮食依从性下降，且身体机能下降与DEI显著相关(r=0.125，P=0.002)[38]。还有研究表明营养不良的维持性血液透析病人日常活动能力也较差[39]。

3 小结

早期识别危险因素可以改善维持性血液透析病人营养状况，维持性血液透析病人营养不良发生率较高，血液透析病人营养不良会导致病人疲劳，影响病人生活质量，增加其感染和死亡的风险。营养评估是确定营养不良关键的第一步，早期识别营养不良医源性和非医源性危险因素这很重要，可以为病人制定个体化的干预策略，进行多学科护理干预，提高病人营养状态，减少并发症。

目前，国内外学者对于维持性血液透析病人营养不良认识不够，病人营养不良往往被忽视，因此在现有研究基础上研制出适合我国国情维持性血液透析营养不良风险评估工具至关重要。