中西医结合护理延缓与改善阿尔茨海默病病人认知功能障碍的研究进展

吕 琳，雷梦媛，李 豪，崔巍巍，罗苏玉，陈思媛，张 飒，靳 艳

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD),俗称老年性痴呆,是一种以进行性记忆力减退为主要临床表现的神经系统退行性疾病,随着病程的进展,认知功能障碍逐渐加重,从记忆减退、近事遗忘到严重记忆丧失、仅存片断记忆,也是老龄人口中患病率最高的疾病之一。据《世界阿尔茨海默病报告2018》显示,估计全球痴呆病人将超过5 000万人,到2050年,这一数字将增加到1.52亿人[1]。我国为世界上老年痴呆症病人最多的国家[2]。1990年—2014年我国60岁以上老年人的老年痴呆患病率为3.4%,其中AD约占老年期痴呆的50%～80%[3]。由于AD的致病原因尚未明确,目前无法彻底治愈,其主要疾病特征——认知功能障碍,也为病人、家庭和社会带来负担[4]。因此,运用中西医护理技术延缓疾病发展具有重要意义。现就中西医结合护理延缓AD病人认知功能障碍的研究进展予以综述。

1 认知功能障碍

认知功能是机体认识和获取知识的过程[5]。AD病人认知功能障碍越严重,其日常生活能力越差、发生异常行为频率越高、生活质量越差,不仅对病人本身产生不利影响,也加重了照顾者的负担[4]。目前国内AD病人认知功能障碍的护理手段有中医护理、康复护理、心理护理、认知功能护理、延续性护理、家庭护理等；国外护理手段有自我护理、家庭护理、心理护理、认知功能护理、音乐与游戏疗法等。国内外护理手段有相同之处也有不同之处,都可延缓或改善AD病人认知障碍。

2 中西医结合护理的理论依据及作用

中西医护理具有一致性和差异性。对于阿尔茨海默病病人,王永炎院士提出“毒损脑络”理论,AD病位主在脑,表现为记忆衰退、认知障碍,清代医家林佩琴所著《类证治裁》中曰“人之神宅于心,心之精依于肾,而脑为元神之府,精髓于海,实记忆所凭也”。西医方面,研究证实,大脑海马神经元的自噬功能从AD早期至晚期持续处于紊乱状态[6]。而海马区是帮助人类处理长期学习与记忆声光、味觉等事件的大脑区域,负责短期记忆,发挥所谓的“叙述性记忆”功能。由此可见,中西医AD病理方面认知相同。两者结合治疗AD,可以有效提高其临床有效率[7],对AD症病人认知障碍具有延缓和改善作用。

3 中医护理技术

中医认为,AD为本虚标实之疾,治疗与护理应根据“虚则补之,实则泻之”的原则,分析虚实因果,权衡标本轻重,关键应该是或通或补或补通兼施[8]。目前中医护理技术包括:饮食护理、按摩、芳香疗法、情志护理等。张凤菊[9]运用情志护理、饮食护理、针灸按摩,配合八段锦的呼吸法、意念法和姿势法进行锻炼,2个月为1个周期,连续护理3个周期,有效提高病人的日常生活能力及认知功能,提高病人的生活质量。

3.1 饮食护理 “民以食为天”,饮食护理对阿尔茨海默认知功能障碍病人具有重要作用。聂志玲等[10]研制的“补肾活血化痰方”由10味中药组成,它们是淫羊藿、石菖蒲、何首乌、川芎、远志、黄芪、龟板、丹参、熟地、山茱萸,其成分在动物实验中被证明有效,都可用于日常生活。研究发现中药多糖有神经保护、抗衰老、抗AD功能[11],其中包括:微生物多糖，如灵芝、香菇、姬松茸；植物多糖，如肉苁蓉、山茱萸、海风藤、海洋藻类、羊栖菜；动物多糖，如壳寡糖、海参；其他还有当归、玉郎伞、枸杞、黄芪、白术、茯苓、地黄、甘草等。

3.2 推拿按摩 有学者赞推拿为“元老医术”,医者们运用自己的双手作用于病患的体表、受伤的部位、不适的所在、特定的腧穴、疼痛的地方,具体运用推、拿、按、摩、揉、捏、点、拍等形式多样的手法和力道,以期达到疏通经络、推行气血、扶伤止痛、祛邪扶正、调和阴阳、延长寿命的疗效。万承贤等[12]在常规护理基础上选择太阳穴、百会穴、四神聪、神庭穴、风池穴行穴位按摩护理,按摩手法为:手掌五指并拢,同时指尖轻轻地叩击所选择的穴位,在肌肉丰富的地方要注意稍微施加力量,随后用拇指和食指上下拿捏病人双耳,然后用双手大拇指指腹对搓病人的双手大拇指指腹,最后用大拇指指腹搓病人双足大脚趾趾腹,每日2次,每个穴位3 min。试验组病人干预6个月后其认知功能明显改善。樊惠等[13]运用中医调摄护理,将足浴泡洗、耳穴埋籽、按摩穴位相结合,由护理人员对病人进行穴位按摩,按摩基本原则为先左后右、自上而下,依次按压百会穴、印堂穴、风池穴、翳风穴、四白穴、膻中穴、委中穴7个穴位,每天1次,每次15～20 min。两组均持续干预3个月。结果表明,中医调摄护理干预老年卒中后日常轻度认知功能障碍(MCI)病人可有效改善病人认知、智能和日常生活能力。

3.3 芳香疗法 中医护理中鼻与脑密切相关,如王清任在《医林改错》中曰“鼻通于脑,所闻香臭归于脑”。而陈士铎在《辨证录》中有“鼻窍通脑”之说,说明气味与人的脑部功能相关,鼻腔吸嗅可以唤醒病人对气味的记忆,也可用于治疗认知障碍。国内将芳香疗法应用于AD中的临床研究甚是少见,目前研究尚处于动物实验阶段。陈和平等[14]研究发现,薰衣草精油可改善血管性痴呆大鼠的认知功能,缩短定位航行时间,减少空间探索实验目标象限停留时间和穿越虚拟平台次数,增加其海马组织乙酰胆碱酯酶(Ach)水平,上调超氧化物歧化酶(SOD)水平和下调丙二醛(MDA)水平。同时有研究发现,迷迭香复合精油可改善AD模型大鼠的认知功能[15]。然而,国内将芳香疗法应用于AD病人的临床相关文献报道甚少。

3.4 情志护理 情绪是影响AD病人认知功能的影响因素之一,中医情志护理可以有效调节或改善病人不良情绪。闫国立等[16]的病例对照研究结果显示,与正常人群相比,AD病人具有容易发怒或郁怒的倾向或特质,怒的表达程度高而控制力较弱。陈骏荣[17]认为,中医情志康复法可以调节或改善不良的情绪反应,既可以促进血管性认知障碍病人智能的变化,也能够防止新的功能障碍的出现。常用方法有情志制约法、疏理开导法、转移法等。

4 西医护理技术

4.1 生理方面 生活方式方面,恰当的饮食和活动可以改善AD病人认知功能。2019年,世界卫生组织发布了降低认知衰退和痴呆症风险的建议[18]。世卫组织强烈建议进行体育活动、戒烟以及控制高血压和糖尿病,以降低认知能力下降和痴呆症的风险[19]。在饮食方面,Remingtona等[20]研究表明,营养制剂(叶酸、α-生育酚、B12、S-腺苷甲硫氨酸、N-乙酰半胱氨酸、乙酰-L-肉碱)可持续改善和维持AD病人认知功能。在活动方面,认知训练、运动训练和非侵入性脑刺激,3种干预方式不论是单独应用还是两两结合,都可以不同程度地改善AD病人认知功能。陈艳霞等[21]对2001年—2018年中外文数据库检索进行全面检索,采用元分析技术探讨运动干预、认知干预和非侵入性脑刺激等非药物治疗对AD认知功能影响的共性规律及差异。结果显示3种干预方式均达到了中等效应。Du等[22]在体育锻炼和AD病人认知能力关系方面的Meta分析中表明,体育锻炼可以改善AD病人的认知功能,对其产生积极影响。杨姗姗等[23]的Meta分析中也表明,适当的有氧运动能够提升AD病人的认知功能,改善其精神状态。

4.2 心理方面 AD病人往往伴有情绪波动从而产生异常行为,影响认知功能,护理人员要关心其心理发展、情绪变化,灵活运用及结合怀旧疗法、芳香疗法、音乐疗法等进行个性化的心理护理。赵银华等[24]运用怀旧疗法对74例AD病人进行为期一个月的干预,结果发现老年AD病人的记忆能力及语言功能有改善。芳香疗法与按摩手法相结合,可降低病人交感神经活性,明显改善AD病人的激越行为[25]。Samson等[26]将音乐与烹饪相结合,对中重度AD病人进行干预,(听音乐或品尝食谱)和生产(拍手或唱歌与音乐或准备食谱)每次2 h每周2次,为期1个月,干预总持续时间为16 h。结果显示,音乐与烹饪结合可降低认知功能的严重程度。另外,玩偶疗法、园艺疗法、动物辅助疗法、创造性故事疗法等[27-30]对改善老年痴呆病人认知功能障碍也具有一定效果。

4.3 社会方面 人际关系是人类必不可少的活动,将AD病人与照料者形成组合,一起进行训练,既能改善AD病人认知功能,又能降低照料者抑郁和焦虑程度。Ohman等[31]将AD病人及其配偶护理者相结合进行随机对照试验,分组为定制的家庭练习(HE)组、日托中心练习(GE)组、对照组(CG),分别进行为期12个月,每周2次1 h、4 h的体育锻炼,包括双任务训练(认知训练与运动训练结合)以及耐力、力量和平衡训练,CG组为常规护理结合物理治疗。结果表明,AD病人能从锻炼中获得一定的认知益处。Forstmeier等[32]提出一种轻度AD病人及其配偶共行的认知行为治疗方案,包括诊断和目标设定、心理教育、愉快的活动、认知重建、生活回顾、在行为管理方面培训护理人员、护理人员的干预、夫妻咨询8个方面。每位病人或护理者必须接受6项干预措施中的至少3项:①痴呆症及其治疗的心理教育(口头和书面)；②适当的医疗；③由专业人员提供的社会咨询；④在小组环境中进行记忆训练；⑤为病人提供自助小组；⑥护理人员的自助小组。结果此方案不仅可改善AD病人认知功能,还能降低其照料者的抑郁风险。

5 中西医结合护理技术

《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应将现代医学与中国传统医学相结合,建设慢性病防治机构,降低老年群体慢性病的发病率与死亡率。中西医结合护理AD病人不是简单的叠加中医和西医护理,而是应该将中医辨证施护与西医护理技术相结合,在两种理论体系普遍性的基础上,优势互补。两者既有相同之处又有不同之处。相同之处在于中西医都采用情志护理、芳香疗法等；不同之处在于两者方式方法的不同,比如按摩护理中中医重穴位而西医主要为手足按摩。胡镜清等[33]认为,AD病人除了必要的记忆力、定向力、逻辑思维、生活能力等现代康复训练外,加以中医情志致病学说调适病人情绪,饮食宜忌和调护等有中医特色的护理方法,对AD病人认知功能的改善大有裨益。

然而临床研究针对中西医结合护理AD病人的研究报道甚少。崔淑青等[34]对30例AD病人进行随机对照试验,观察组运用中医辨证护理与西医护理相结合的护理模式,结果显示,观察组的病人语言能力、抗压能力、日常的生活能力增强,认知障碍改善,心态趋于正面积极。郭丽[35]将中医饮食护理与西医怀旧疗法相结合对56例AD病人进行干预,结果表明,中西医结合护理能进一步改善AD病人认知功能和生活质量。

6 小结

随着人们对中西医结合护理延缓AD病人认知障碍的探索,中西医结合的护理方式也逐渐受到人们的重视,但目前针对AD认知功能障碍的中西医结合护理鲜见干预性研究随访数据报道,中西医结合护理的远期效果鲜有研究证实。另一方面,不同AD病人所处疾病时期不同,其存在不同的个体差异,中西医并未有针对性地对每个时期的病人提供更有针对性的护理方法。由此可见,AD认知功能障碍的中西医护理理论亟待归纳整理,以便更好地发挥中西医护理在慢性病管理方面的优势,取两者之所长,改善AD病人认知功能状况。