老年脑卒中病人营养不良及风险研究进展

林豆豆,陈畏兵

2050年我国老年人口将达到4.37亿人，老年脑卒中发病率逐年升高，达到37%～78%[1]，脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是65岁以上老年人身体健康的主要威胁之一，而脑卒中病人常伴吞咽障碍、食欲减退，从而导致营养不良及风险普遍存在。相关研究指出，老年脑卒中营养不良发生率为48%[2]，45.5%的病人入院时血清白蛋白低于正常水平[1]。而脑卒中后的神经功能缺损程度与营养不良程度呈正相关[3]，会增加病死率和感染的危险，影响预后。因此，需要关注这一群体的营养状况，给予合理的评估及个性化的干预以改善其不良结局。现对老年脑卒中营养不良及风险的现状、影响因素等方面进行综述，以期为今后的相关研究提供参考。

1 老年脑卒中营养不良及风险现状

营养不良指由不同因素引起的能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。老年脑卒中病人作为特殊群体，发生营养不良和风险的可能性更高。Prosser等[4]对脑卒中病人的一项调查研究中显示14.8%～36.6%的病人具有营养不良。Davis等[5]通过选取185例脑卒中病人，对其用主观全面营养评估法进行评估，结果显示16%的病人患病前即有营养不良，影响临床结局。Çoban[6]用微量营养评估(Mini-NutritionalAssessment，MNA)测量了65岁以上的脑卒中病人住院期间的营养状况和风险后，发现66.1%的病人有营养不良，且其血脂水平普遍高于65岁以下的病人。 郝春满等[7]通过营养风险筛查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)对1 036例在院脑卒中病人评估后发现营养风险现患率为33%。李孟津等[8]研究缺血性脑卒中和出血性脑卒中疾病组中营养风险现患率为44.9%。解红文等[9]通过对526例脑卒中老年病人研究发现存在营养风险的病人有312例(59.32%)，88例(16.73%)存在营养不足。屈彦等[10]通过对100例脑卒中病人采用微型营养评定精法(Short form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)进行评估后发现，营养不良病人占23%，而30%的病人有营养潜在风险，且认为营养不良作为独立影响因素会增加脑卒中病人的残疾率和死亡率。 王小峰[11]通过对99例老年脑卒中病人评估3个月内营养状况，结果显示17例(17.17%)病人具有潜在的营养不良风险，51例(51.52%)病人存在营养不良，说明营养不良在老年脑卒中病人中存在较为普遍。单湘湘等[12]通过采用MNA评价法对40例老年脑卒中病人在治疗期间及出院后6个月进行评估，发现存在营养不良的病人为9例(22.5%)，并认为主要营养不良与病人病程长、自主活动能力弱、照顾不周有关。陆斌[13]在对271例脑卒中病人研究中发现有42.4%的病人检测出营养不良。赵芸芸等[14]采用MNA-SF调查416例老年脑卒中病人，有109例病人检测出营养不良，其检出率为26.2%；有171例(41.1%)病人检测出有潜在营养风险。陈禹等[15]通过对208例脑卒中老年病人进行调查研究发现，41.3%的病人存在营养风险、26%的病人出现了营养不足。 以上研究大多是针对住院老年脑卒中病人的调查，应用的营养评估量表指标并不统一，其发生率波动于14.8%～51.52%，调查对象主要集中在住院病人，缺乏对于社区及居家病人的调查研究。

2 影响因素

老年脑卒中营养不良及风险与多种不同危险因素相关，主要包括年龄、病程、疾病的严重程度、照顾状况、疾病史等，另外入院后1周内的营养不良与入院时的营养状况相关。

2.1 年龄因素 老年病人因年龄大，身体各方面机能减退，可能发病前本身就存在有营养不良或者风险， 老年人对这一风险可能存在警觉性不足，未及时关注，而脑卒中疾病本身会加重各器官功能衰退。有研究表明，65岁以上脑卒中病人中有59.97%病人存在营养风险和营养不良[16]。调查显示，65～74岁病人营养风险的发生率显著低于75岁以上的老年卒中病人[17]；80岁以上的脑卒中病人营养风险发生率达76.5%，表明高龄病人发生营养不良及风险的概率更高[18]。多项研究认为老年脑卒中病人营养不良及风险的发生率随年龄的增长而增高[17-18]。张新胜等[19]通过对93例70岁以上的脑卒中病人调查发现，70～79岁组病人的白蛋白水平明显高于80岁以上年龄段组。说明老年脑卒中病人营养风险受年龄影响较大，80岁以上的高龄病人营养状况不容乐观。

2.2 病程因素 多项研究表明，营养风险和不良的发生与脑卒中病程长短有关[10，12，14]。有营养风险的急性脑卒中会导致病人住院时间的延长，营养的各项指标均下降[20]。因此，对病程较长的病人，需关注营养不良，及早评估干预，进行科学合理的管理，以便及时纠正。

2.3 疾病严重程度 因脑卒中病人脑垂体、下丘脑、脑干和皮质功能不同程度受到影响，导致神经系统受损而存在意识障碍、颅内压升高、吞咽障碍、日常活动能力降低等情况，且疾病导致机体处在高应激高代谢的状态，引起负氮平衡。51%～73%的脑卒中病人存在吞咽障碍[1]，而脑卒中伴吞咽困难致营养不良是其临床结局不良的独立危险因素[19]。而病人若伴颅内压增高则存在呕吐、胃肠功能紊乱及电解质失衡的状况，增加了营养不良及风险。 多项研究证明[10，14，20]，营养不良风险与病人自主活动能力相关。华鑫等[21]将95例脑卒中病人按脑卒中评分分为高危组和低危组，实施相同的营养支持方案，以血清总蛋白、白蛋白、胆固醇、淋巴细胞计数、血红蛋白为观察指标，发现神经功能缺损程度越严重的病人提供营养支持治疗效果越差。杨江胜等[22]通过对438例病人进行研究发现，卒中评分及Rankin残障量表评分分值以及卒中次数与营养不良的检出率呈正相关。病情越重，身体基础情况越差，各项生理机能不同程度的减退，会影响病人的营养状况。

2.4 照顾因素 多项研究结果表明，家庭照料差为老年脑卒中病人营养不良的危险因素[12,14,23]。无子女参与生活照料的老年病人营养风险和营养不良发生率高[15]。老年病人由于疾病及年龄等因素的影响，可能出现照顾者倦怠感和照顾不周，加上可能照顾者本身存在缺乏科学的照料知识，可能导致营养不良的发生。老年脑卒中病人若能得到良好的照料，营养不良及风险发生率则降低。

2.5 心理因素 Ayis等[24]对1443例卒中病人进行了追踪报道，发现脑卒中病人焦虑每年发生率为16.9%～23.6%，10年内累计发生率为57%。国内学者分析脑卒中病人急性期焦虑发生率18.4%[25]，老年病人发生脑卒中后焦虑和抑郁状态也会影响病人的食欲，使食物摄入减少从而导致营养不良，可能因疾病的突发性和导致生活不能自理、生存质量下降有关，因此需要关注脑卒中病人的心理，加强社会支持，提高病人信心，从而利于增加病人的摄入量，降低营养不良发生的风险。

3 营养不良及风险对病人的影响

病人营养不良状态会使骨骼肌分离、体重下降及免疫力降低，并且增加多重感染、压疮、胃肠道黏膜结构的损坏、消化道出血、心血管事件和卒中相关性肺炎的风险[26]。Wierzbicki等[27]通过对128例卒中病人采用主观全面评估量表与美国国立卫生研究院脑卒中量表证实， 营养不良风险较高的病人美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分较高，认为脑卒中后早期病人的营养状况与较差的神经系统状况呈正相关。王祥森等[28]研究发现，脑卒中伴有营养不良的病人在住院期间和出院6个月的病死率均明显增高。93.1%的营养不良病人并存进食困难。由此可见，营养不良的存在与病人的生存质量、治疗效果及预后息息相关，同时也会延长住院时间，增加住院费用，加重医疗负担。

4 营养不良及风险的评估

4.1 人体测量

4.1.1 体质指数(body mass index,BMI) BMI是目前世界上公认的评价营养状况的单一指标最简单有效的工具，BMI指的是体重(kg)和身高(cm)的平方比值，连测3次取均值，国外以BMI<21 kg/m2作为营养不良的标准，亚洲人BMI正常值为18.5～24.0 kg/m2，以BMI<18.5 kg/m2为慢性营养不良。但是BMI具有一定局限性，老年脑卒中病人若存在偏瘫或者脊柱弯曲，难以获取准确数值，且无法区分具体的人体成分构成。

4.1.2 三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF) TSF测量方法：测量常用器材为皮褶厚度仪，在上臂自然下垂的状态下取肩峰鹰嘴中点上方1～2 cm处，测量者用拇指和食指将皮肤及皮下组织同时捏起后，用皮褶厚度仪测量其根部厚度。持续2～3 s后读数，共测3次取均值(以mm为单位)。其正常值男性为8.3 mm，女性为15.3 mm，低于正常值的90%为营养不良。

4.1.3 健侧上臂肌围(arm muscle circumference,AMC) 测量方法：测量体位和部位同TSF的测量方法，用皮尺测量上臂的周径，共测3次取平均值(以cm为单位)；分度同TSF。

4.2 实验室生化检查 实验室生化检查是评估老年脑卒中病人营养不良及风险状况的常用辅助检查方法之一，能客观反映营养素缺乏的类型和程度，方便了解病人的营养状态。主要包括血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血清前白蛋白(prealbumin,PA)，临床上通常以血清白蛋白作为评价营养不良的可靠指标。

4.3 营养评定工具 目前缺乏对老年脑卒中病人这一特定人群针对性的营养评估筛查工具，临床应用的营养评定工具有10余种，主要包括主观全面评估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGA)、营养不良通用筛选工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、MNA、MNA-SF、NRS 2002等。

4.3.1 SGA SGA是1987年由Detsky等[29]提出的一种简便易行的营养评估方法，评估项目包括饮食、体重、胃肠道症状、应急状况等，需了解病史，主观性较强，脑卒中病人常伴意识障碍，无法很好地回答，所以会造成采集结果不准确。

4.3.2 MUST MUST是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组制定的营养筛查工具，推荐为门诊病人的首选营养筛查工具，评估内容包括BMI，最近3～6个月体重情况以及最近的摄食情况，优点是可以简单、快速地评估病人营养状态，能体现短期内营养状况的急剧变化，但对有液体潴留的病人准确性差。需要注意的是，国内外目前将MUST用于住院病人营养评估的临床研究尚少，主要用于门诊及社区病人的营养筛查，其价值需进一步探讨。

4.3.3 MNA MNA量表由Guigoz[30]设计，包含躯体及精神心理状况两方面的评估，包括人体测量、生活方式、整体评估、饮食评估、主观评估等在内的18个问题30分，15 min内完成，得分≥24分为正常，17.0～23.5分提示营养风险，<17分为营养不良。其特异性为57.5%，敏感性为76.9%，可在BMI和白蛋白水平正常的情况下筛查出营养不良。

4.3.4 MNA-SF MNA-SF由Rubenstein等[31]于2001年提出，通过测量BMI值以及了解病人3个月内的体重变化、活动能力、疾病、进食、应激等情况，将筛选分数加总。判定标准：正常为12～14分，营养风险为8～11分，营养不良为0～7分。它由微型营养评价法(MNA)简化而成，与MNA的相关性极高(r=0.945)，可在3 min内完成，且在评价营养不良上有很高的灵敏度(97.9%)、特异度(100%)[32]。为一项简便、实用的营养状态筛选及评估方法，具有耗时少、应用方便、费用低、准确性好的特点，特别对65岁以上严重营养不良的老年人适用，不限于医生、护士及营养师。何继荣等[33]将此表用于评估老年脑卒中病人后发现，它对于传统的生化检查评估营养状态具有一定的替代性，目前在国际上已被广泛应用于老年人的营养评价。2013年《老年病人肠外肠内营养支持中国专家共识》推荐老年病人使用MNA-SF作为主要的营养筛查工具， 住院病人急性情况可采用NRS 2002[34]。使用时需注意，当BMI无法测量时用小腿围代替，完整版MNA评估则用于进一步的深入评估筛查。

4.3.5 NRS 2002 NRS 2002为2002年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)在循证医学的基础上制订的住院病人营养风险筛查表，评定者操作简便，评定内容主要包括年龄、疾病严重程度和营养受损状态，能反映住院病人的营养状况，用于筛选营养状况更为敏感，具有客观性、准确性、及时性等优点，使用时病人具有更好的依从性，可有效预测营养不良的风险[35]，相对营养评价工具而言具有相当的优势。国外研究者Kyle等[36]用 NRS 2002对995例病人进行营养筛查，发现相比其他营养评估工具具有更高的敏感度及特异性，但NRS 2002的筛查结果即便是阴性也不能排除发生营养不良的可能，需要在其住院期间每周筛查1次，因其适用范围广，所以缺乏对老年脑卒中病人的特异性，但对于昏迷、瘫痪及难以准确测量BMI的病人，使用受到限制。有研究认为，对老年脑卒中的住院病人，NRS 2002可更有效地筛选营养不良，MNA-SF更适用于评估中、重度营养不良[35]。

5 干预措施

营养诊疗过程的核心在于“筛查、评价、干预”[37]，规范有效的管理营养诊疗过程对于改善营养状态尤其重要。2004年发布的《国家卒中临床指南》建议老年脑卒中病人入院 48 h内应接受营养风险的筛查，美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)联合发布的《急性缺血性卒中早期处理指南(2005)》推荐对所有住院脑卒中病人进行营养基线评定，采取措施纠正或改善营养障碍，对重症脑卒中病人，及早予以肠内营养能有效改善病人营养状况及预后。《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)》建议，急性卒中病人发病后7 d内尽早开始肠内喂养，能耐受肠内营养病人首选肠内营养，包括经口和鼻饲(鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口术)喂养(A级推荐)。早期肠内营养可改善6%的病死率。对于老年脑卒中营养不良及风险的病人，需要根据综合全面的评估来选择不同的干预措施。多项研究发现，经口摄食营养补充可有效改善营养不良状况，纠正负氮平衡，肠内和肠外营养结合可有效减轻营养不良及风险，减少并发症[38-40]。徐卉等[41]将60例老年营养不良的病人随机分为治疗组和对照组，治疗组1和治疗组2分别给予肠内营养制剂和肠内营养制剂+静脉输注鱼油脂肪乳，对照组予以常规饮食治疗，结果发现给予肠内营养制剂+静脉输注鱼油脂肪乳的治疗组2其营养改善情况及免疫力均优于另外两组。傅苏娜等[42]研究表明，早期给予病人肠内营养乳剂营养支持能明显减轻营养不良发生。刘丽琴等[43]通过235例脑卒中病人分组进行研究，4周后实施营养干预组病人的营养指标显著高于常规组，因此加强护理干预可有效改善病人营养状态。戴克银等[44]对200例老年脑卒中病人进行营养干预后发现，匀浆膳与整蛋白疗效相似且费用相对低廉，更适合缺乏经济支持病人。陈树娣等[45]通过延续护理干预，提供饮食指导、照顾者营养知识健康宣教、膳食指导等相关内容，改善了病人的营养不良，取得了良好的效果。徐慧梅[46]通过发挥营养护士在脑卒中饮食管理的积极作用，改善了病人营养状况，并降低了其并发症发生率。Otsuki等[47]通过对128例老年脑卒中病人给予常规营养治疗和个性化的营养治疗，发现给予个性化营养治疗的强化组出院时和出院3个月的摄入量增加，营养不良低风险得到改善，日常活动能力也得到了提高。而对重症脑卒中病人，早期肠内营养在免疫功能调节和并发症预防等方面更具优势[48]。

6 小结

随着社会老龄化时代来临，老年脑卒中病人的营养不良现象还是普遍存在的，发生此类情况与多种因素相关，其中67.2%的病人未得到营养支持，应引起足够重视，也有必要针对脑卒中病人可改变的营养危险因素进行进一步的研究，重视老年脑卒中病人的营养状况。可加强多学科合作管理[49]，建立以医生、营养师、康复师、护士等为主导的团队进行科学评估和合理干预，并且注重医院与社区的衔接以及充分利用互联网信息技术等方式的延续护理干预，加强对老年脑卒中病人心理支持和综合评估、照顾者的知识技能宣教，以保证对病人的进行早期及时、针对性、个性化、全程、全面的营养管理，从而延缓并发症的发生，提高生存质量。