1例急性梗阻性肾衰竭术后阴茎异常勃起病人的护理

李莎莎，陈桂丽

输尿管结石引起的急性梗阻性肾衰竭是泌尿外科危重症之一，手术及时解除梗阻是抢救肾功能的有效措施。据报道，手术能引起少数病人术后阴茎异常勃起，这可能与术中麻醉药应用有关[1-3]。阴茎异常勃起指在没有性刺激的情况下，阴茎持续勃起超过4 h，可分为低流量型阴茎异常勃起(low-flow priapism,LFP)和高流量型阴茎异常勃起(high-flow priapism,HFP)[4]。HFP常继发于会阴部创伤，属于动脉型、非缺血型；而精神类或麻醉药物使用、血液病或神经系统疾病往往会引起LFP，属于静脉型、缺血型。病人血流动力学异常，表现为副交感神经递质的过量释放、回流静脉的受阻等使阴茎海绵体内压升高，局部缺血症状加重，血液淤积在阴茎海绵体内[5-6]。在临床上LFP是一种更常见、更紧急的症状，会导致阴茎组织不可逆的损伤，如海绵体纤维化和弹力纤维减少，从而引起病人勃起功能障碍[7]，及时有效的处理能改变病人的疾病结局。国内外关于此类术后阴茎异常勃起的护理配合和观察报道较少，我科近期收治1例输尿管结石导致梗阻性肾衰竭的病人，急诊术后出现LFP，给予积极的治疗和护理，病人阴茎勃起症状缓解并消失。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，男，38岁，因“无尿伴恶心呕吐2 d”于急诊入院。入院时影像学检查示左输尿管上段结石，右肾萎缩。实验室检查：肌酐1 125 μmol/L，尿素氮19.3 mmol/L，白细胞(WBC)10.57×109/L。专科查体：左肾区叩击痛(+)，左肋腰点压痛(+)。否认既往史和过敏史。病人排除手术禁忌证后，当天急诊在全身麻醉下行输尿管软镜下钬激光碎石取石术+逆行置管术，手术过程顺利，术后留置了1条20 F的双腔乳胶尿管。术后急查肌酐855 μmol/L，尿素氮10.8 mmol/L，WBC 11.6×109/L。病人术中曾经出现阴茎勃起，然后消失。返回病房后1 h诉阴茎持续勃起，查体阴茎勃起硬度为4级(完全勃起，硬度坚硬)，皮肤温度35.8 ℃，颜色稍暗，疼痛明显，动脉搏动弱。急诊B超示病人的海绵体动脉和海绵窦血流减少。镇痛、局部冷敷后效果欠佳，予口服比卡鲁胺片(康士得)、盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐)及阴茎海绵体注射间羟胺，症状逐渐缓解。术后4 h拔除尿管，排尿正常，尿色淡红。术后5 h阴茎持续勃起症状消失。

2 护理

2.1 明确勃起类型和原因 LFP表现为阴茎勃起硬度较强，疼痛明显，常见有血流动力学异常；HFP则表现为阴茎勃起硬度一般，疼痛不明显，可触及搏动[6]。评估病人既往病史、外伤史、用药史、勃起症状和B超检查可明确勃起类型，给予针对性的治疗措施和护理干预。该例病人无外伤史、会阴手术史和既往勃起病史，无血液疾病和自服药物，其症状体征和B超结果提示病人为LFP，推测异常勃起可能与肾衰竭导致麻醉药代谢缓慢有关。消除持续勃起状态，恢复阴茎海绵体正常血流和保存阴茎勃起功能是阴茎异常勃起的治疗原则[4]，也是护理观察的重点。

2.1.1 局部冰敷，预防冻伤和术后低体温 阴茎局部冰敷也可降低副交感神经的兴奋性，减轻持续勃起引起的阴茎肿胀[8]，缓解疼痛，起效时间较长，效果也比较有限，但对阴茎局部无损伤，是保守治疗的常用措施[5，9]。冰敷时应重点注意阴囊的保护，冰袋固定到位，定时巡视，预防冻伤。每次应用时间不超过30 min,监测局部皮肤温度、颜色和病人体温，观察有无寒战，同时预防由于局部冷刺激引起的术后低体温。该例病人局部冰敷30 min后效果不佳，取下冰袋，冰敷期间未出现低体温和冻伤症状。

2.1.2 海绵体注射药物后应关注药物效果和不良反应 海绵体内注射拟交感神经药物，可引起阴茎血管的血流动力学改变[10]，能明显提高缺血性阴茎异常勃起的缓解率，适用于阴茎异常勃起时间<12 h的病人[6,11]。本例病人海绵体注射间羟胺2 mg，给药方法：取1 mL原液加入10 mL 0.9%的氯化钠注射液中，取1 mL注射，注射3次，间隔20 min。间羟胺属于α-肾上腺素受体激动剂，相对于其他拟交感神经药物其不良反应较小，但仍存在个体差异。阴茎静脉回流开放瞬间,需关注药物进入体循环引起的血压骤升[12]和心率变化。用药期间重点观察病人生命体征，警惕急性高血压、头痛、反射性心动过缓、心动过速、心悸和心律失常等不良反应。间羟胺渗入皮下易致组织坏死，观察穿刺区域有无药物外渗和肿胀淤血。该例病人海绵体药物注射后生命体征平稳，穿刺口未出现外渗，注射2 h后阴茎勃起硬度降为3级。

2.2 阴茎勃起期间关注肾功能恢复情况 急性梗阻性肾衰竭病人在手术解除梗阻后，肾功能恢复仍需一段时间，可以通过监测病人血肌酐、尿素氮、尿量等指标来判断。阴茎异常勃起期间，阴茎肿胀，尿道易受挤压，排尿不畅，尿液反流回肾脏，加重肾脏负荷，所以应重点观察病人的出入量和残余尿量，给予药物辅助病人排尿。同时由于阴茎、尿道长度增长，硬度增加,尿管的刺激引起膀胱颈、尿道痉挛和副交感神经兴奋，加重阴茎勃起[13-14]和痛感。由于勃起是一种复杂的生理和心理现象，通过中枢神经系统调节，止痛剂往往在此类勃起中应用效果欠佳[15]，本例病人也是如此。故在恢复阴茎海绵体正常血流后可拔除尿管，减少会阴部刺激。如果排尿和残余尿量均正常，嘱病人适当多饮水，加速术后麻醉药代谢。该例病人术后4 h阴茎勃起硬度为2级或3级，予口服哈乐后拔除尿管，排尿正常，术后5 h入量950 mL，尿量800 mL，测残余尿量为50 mL。数字疼痛评分(NRS)由6分下降至2分，阴茎勃起症状逐渐消失，阴茎皮肤温度36.3 ℃，动脉搏动良好。

2.3 注重心理护理和人文关怀，减轻病人焦虑 由于男科疾病部位较为特殊, 对病人的生理和心理都会造成一定的影响，在护理过程中应采取人文关怀措施，帮助病人树立正确心态[16-17]非常重要。对于这种隐私性较强的疾病，做好心理护理是需要一定技巧和耐心的。病人既往未出现过阴茎异常勃起症状，勃起疼痛、不适和缺乏相关疾病知识易引起病人焦虑、尴尬和烦躁不安。护理中应客观评估病人的心理状态，安抚情绪，提供必要的疾病知识，让病人了解疾病的相关原因和解决方法。沟通时语言要通俗易懂，态度平和，认真倾听，尊重病人，要关注和保证病人能准确理解相关信息。查体和操作时应与医生一起，动作轻柔，注意保护病人隐私，不在公共场合讨论病人病情。操作中可以通过音乐、交谈等方式转移病人注意力。积极配合医生帮助病人消除勃起状态，才能真正地缓解其心理问题。该例病人经过安抚后情绪稳定，配合治疗。

3 讨论

对于阴茎异常勃起的病人来说，通过评估病史、查体和实验室/影像学检查来准确区分勃起的类型十分重要，一旦进行了这种区分，就可以确定并开始合适的治疗[6]。HFP并不是一种急症，通常无需治疗即可解决，急性期可采取保守治疗，如冰敷和局部压迫的方法[18]。药物使用引起的LFP是一个严重的问题，随着时间的推移，损伤的可能性越来越大，应尽快解决。常用的方法包括保守治疗、海绵体注射、减压，必要时还可采取分流术。该例病人术中应用丙泊酚行麻醉诱导和维持，丙泊酚是手术中常用麻醉药，已知它能影响一氧化氮介导的平滑肌松弛，调节γ-氨基丁酸A型受体(GABA-A)和肾上腺类固醇的生成，增强副交感神经的血管舒张作用而引起阴茎勃起[1,19]；它还可以引起神经中枢阻滞之间的自主神经不平衡，也可导致勃起[20]。该例病人由于梗阻导致急性肾衰竭，虽然手术解除了梗阻，但肾功能的恢复仍需要一定时间，所以麻醉药物代谢相对缓慢是术后阴茎异常勃起的主要原因。

对于此类病人的护理重点在于评估观察，对症护理，病人安抚和医护合作。及时纠正阴茎血流动力学异常，关注病人肾功能恢复情况，加速药物的代谢，能缓解病人勃起和疼痛症状。肾衰竭病人用药时要警惕特殊药物代谢缓慢引起的并发症，预判可能存在的风险。精神心理因素常常是影响疾病结局和医患沟通的重要因素，尤其在男科疾病病人中更为突出[21]，有效的心理护理能减轻病人的焦虑情绪，提高病人应对疾病的能力，在男科疾病病人的疾病护理中不可忽视。如何更好地把握这个度，也是值得思考的问题。