冠心病病人睡眠质量现状及干预策略的研究进展

秦娜娜，桑文凤，贾冠华，王亚欣

心血管疾病严重危害着人们的健康。据统计，目前我国心血管疾病病死率高居首位，其死亡构成比高于城乡居民疾病死亡例数的40%[1]。中国心血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题[2]。当前，我国患有心血管疾病的病人例数高达2.9亿例，其中患冠心病的病人有1 100万例，冠心病病死率总体呈上升趋势。大规模的人口调查发现，睡眠障碍与心力衰竭逐渐加重及心肌梗死的发生有很大相关性，它已成为亚临床心脏疾病的象征，也是心血管疾病危险的独立预测因子[3]。本研究对冠心病病人睡眠质量现状及干预策略的研究进展进行综述，以期为临床工作中冠心病病人睡眠质量的改善提供参考依据。

1 冠心病病人睡眠质量的现状

除了疾病给病人生活质量造成影响外，睡眠障碍是降低冠心病病人生活质量的一项重要原因。在临床护理过程中，冠心病病人伴有的睡眠障碍不易被重视。Covassin等[4]的研究提出，睡眠障碍与心血管系统代谢失衡有密切关联，是发生心血管意外的危险因素。王云等[5]的研究提出，冠心病病人因活动后易劳累、对预后过度担忧等普遍存在焦虑、抑郁的心理状态，焦虑、抑郁的病人可引起其交感神经系统兴奋，血浆中去甲肾上腺素分泌旺盛，进而导致病人快速动眼期睡眠时间缩短、降低睡眠质量和睡眠效率、增加入睡时间。冠心病病人由于入睡时间延长、易醒、夜间身体不适、夜间服用定点药物、白天睡眠过多等而被迫晚睡，而晚睡也会引起交感神经兴奋，进而促使心跳加速、呼吸变快、血压升高，可进一步诱发冠心病或加重病情，使睡眠质量降低[6]。

1.1 国外冠心病病人睡眠障碍发生率 据国外调查显示，30%～64%的人存在睡眠障碍。美国的一项大规模研究得出，约1/3的成年人存在睡眠障碍，并论述睡眠障碍长期存在可能与罹患疾病相关[7]。Michal等[8]的调查显示，睡眠障碍会使血液中C反应蛋白处于高水平状态，进一步激活自发的细胞免疫和信息传递，使机体易患心血管系统疾病。Clark等[9]对2 246例首次入院的急性心肌梗死(AMI)病人的一项跟踪调查得出，多于1/5的男性病人和多于1/3的女性病人都伴有睡眠障碍。Andrechuk等[10]的一项针对AMI病人睡眠状况的调査研究提出，AMI病人睡眠质量的优劣与疾病的恢复有关联，睡眠质量较差的AMI病人心血管意外发生率及病死率为12.4%。Domínguez等[11]的一项研究结果显示，经常规危险因素调整后，与参照组相比，极短的睡眠时间与较高的三维血管超声动脉粥样硬化负担独立相关。O′Keefe-McCarthy等[12]对近20年发生心血管意外事件的文献做了系统的回顾分析，结果表明病人发病前除了有心前区不适、气促等症状外还存在一些前驱症状，如睡眠障碍、焦虑等。多项研究已证实，睡眠障碍会导致疾病发生，疾病使睡眠障碍更为严重，两者相互影响[13]。睡眠障碍与冠心病等心血管疾病具有密切的相关性，是导致其发生发展的重要危险因素[14]。

1.2 国内冠心病病人睡眠障碍发生率 冠心病病人伴有的睡眠障碍可增加心脏不良事件发生的概率，直接或间接阻碍心脏生理功能的康复，进而加快病人的病情进展。长期的入睡困难和失眠影响病人的情绪和食欲，加重病情[15-16]。李艳[17]对178例冠状动脉粥样硬化病人进行问卷调查，结果显示136例病人的睡眠质量较差，睡眠障碍发生率为76.40%。该研究结果表明冠状动脉粥样硬化病人大多伴有睡眠障碍。张耕瑞等[18]对138例接受经皮冠状动脉介入术(PCI)的老年冠心病病人睡眠质量干预的研究结果显示，两组病人干预前匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)总分均在10分以上，说明干预前两组病人均存在一定程度的睡眠障碍。张丹羊[19]研究睡眠质量对心脏X综合征(微血管性心绞痛)病人中期预后的影响，结果表明伴有睡眠障碍的病人因心脏病复发再入院的概率是睡眠质量较好病人的3倍。温丽影[20]对冠心病病人与其他疾病病人的PSQI得分进行对照研究，结论表明观察组和对照组的PSQI各维度评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。王兆国[21]对84例冠心病病人进行观察性研究，观察组42例，对照组42例。其中男性占42.86%，女性占57.14%，结果显示两组PSQI总分及各维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，PSQI总分为(11.31±2.02)分，明显高于国内成人常模。韩欣欣等[22]对心内科100例冠心病住院病人进行问卷调查，结果得出66%的冠心病病人存在睡眠障碍。睡眠障碍长期得不到治疗可使病人血压升高、新陈代谢变快、心血管和神经系统功能紊乱，进而加重冠心病病情和影响疾病康复[23]。

2 睡眠质量的常用测量工具

多导睡眠图(polysomnogram,PSG)[24]应用多导睡眠监测仪进行多导睡眠监测，是目前国际公认的可以客观和量化地记录分析睡眠的一种技术方法，是睡眠障碍诊断的“金标准”。可以记录被试者睡眠状态下的多项生理信号，如脑电图、心电图、血氧饱和度、胸腹运动、疲惫和鼾声等，通过对睡眠结构进行详细分期，客观地反映睡眠的完整性，区分主观睡眠感知错误与客观失眠，是诊断失眠、对失眠类型鉴别的客观指标，也是临床催眠药物使用及疗效评价的重要参考。临床常用PSG进行检查，但因监测技术要求较高、检查费用昂贵，对其实用性有一定的限制。

PSQI由Buysse等[25]在1989年编写，是用于反映睡眠质量好坏的自测量表，测量过程简单易行，信度和敏感度较高，是研究者测量受试者睡眠质量的常用工具。共有18个自测项目和5个他评项目，其中参与计分的共有18个条目，含有睡眠质量主观评价、入睡所用时间、实际睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的使用和日间功能障碍7个维度。采用0～3分4级评分的方法评分，PSQI总分为0～21分，PSQI总分反映睡眠质量好坏，如PSQI总分≥7分提示存在睡眠障碍，得分越高表示睡眠质量越差。刘贤臣等[26]在1996年将此量表引入我国并在人群中应用，证明量表信度与效度良好，此量表的Cronbach′s α系数为0.84，分半信度为0.87，重测信度为0.81。PSQI适用于评价受试者近1个月的睡眠情况。

失眠严重指数量表(Insomnia Severity Index,ISI)是Morin[27]于1994年编制的量表，与PSQI相比，该量表能够反映受试者睡眠质量的损害程度。总计7个条目，3个不同的版本分别针对性地用于被试者(病人)、被试者亲属、医务或科研工作者的测评，每个条目0～4分，总分0～28分。0～7分反映无显著失眠，8～14分反映轻度失眠，15～21分反映中度失眠，22～28分反映重度失眠。经验证ISI的Cronbach′s α系数为0.83，重测信度为0.79[28]。目前ISI主要应用于成人尤其是老年人群睡眠障碍的研究，且适用于评价受试者近2周的睡眠情况。

阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)[29]是基于ICD-10失眠诊断标准编制的，属于自评量表，共8个条目。条目1～条目5用于测量夜间睡眠情况，条目6～条目8用于测量日间功能情况，每个条目按照0～3分进行评价，总分为0～24分，总分越高代表失眠程度越严重。AIS适用于评价受试者近1个月的睡眠质量。

3 睡眠质量的影响因素

睡眠质量的优劣是多方面因素共同作用的结果，主要包括人口学特征、躯体健康情况和社会心理因素[30-31]。An等[32]展开的一项流行病学调查结果显示，睡眠障碍发生率和年龄呈正相关，且发生率在女性、未婚、失业者和社会经济地位较低的人群中较高。Mchugh等[33]的研究得出，睡眠时间与年龄呈负相关。Spiegelhalder等[34]的研究表明，男性冠心病病人中有20%人群和女性冠心病病人中有28%的人群存在睡眠障碍，且女性病人睡眠障碍患病率较男性病人高。董建秀等[35]的相关研究也显示，冠心病并发或继发睡眠障碍病人的高危因素是女性、退休或离职、低收入、血压高、抑郁、焦虑和晚睡。疾病本身也影响睡眠质量，冠心病病人易出现心悸、气短、胸部疼痛、活动受限等临床表现，导致其日常活动受限，病情较重的冠心病病人为避免心绞痛反复发作，大部分时间会选择静卧休息，昼夜睡眠不规律，使夜间入睡时间延长，日间疲倦、嗜睡等使睡眠质量进一步变差[36]。躯体症状和慢性病如关节疼痛、高血压、心血管疾病等也属于躯体疾病的范畴[37-38]。Javaheri等[39]的研究得出，血压不稳定、软组织炎症、神经系统疾病、呼吸系统疾病等均可损害病人的睡眠质量，冠心病病人一般为年老病人，且大多数伴有多种慢性病，因而其睡眠质量受到的影响也较大。房玲[40]的相关研究得出相似的结论，疾病本身带来的身体不适、不良的睡眠环境及服用的药物、心理因素及经济负担等是引起老年冠心病病人睡眠障碍的主要因素。吴晓玲[41]的研究结果也显示,躯体因素、睡眠习惯、社会心理因素、家庭因素、环境因素是冠心病老年病人睡眠质量的主要影响因素。另外，病人服用某些药物如安眠药、组胺药及其他物质如咖啡因、酒精和尼古丁也是其睡眠质量的影响因素[31]。

4 冠心病病人睡眠质量的干预措施

目前，临床中研究者对冠心病病人睡眠质量主要的护理干预方法有综合护理干预、心理护理干预、延续性护理干预等。

4.1 综合护理干预 Johansson等[42]的一项随机对照试验结果显示，综合护理干预可以促进冠心病病人自我护理的睡眠活动，具体干预措施包括给病人制订以其院外日常睡眠日记和活动记录为基础的个性健康教育计划、体能和放松训练、发放有关睡眠和压力的健康手册。李莹莹[43]的研究对冠心病合并高血压病人采用改善睡眠环境、与病人进行有效的沟通、疾病及睡眠相关知识讲解、根据病人主诉采取针对性护理的干预策略，结果显示观察组病人睡眠质量更好，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),有效减轻了病人的睡眠损害程度，缩短了病人的入睡时间。张晶晶等[44]的研究分析了年轻冠心病病人睡眠障碍发生的原因，根据病人病情和检查结果实施全面的护理评估，采取尊重病人的睡眠习惯、介绍成功案例、听舒缓音乐、穴位按摩等针对性的护理干预措施，结果显示提高了年轻冠心病病人住院期间的睡眠质量，促进了疾病康复，改善了生活质量。另外，闫倩倩[45]对易出现呼吸不畅、心绞痛胸闷的冠心病重症监护室(CCU)病人实施生理护理以及引入心理分级+愉悦因子的个性化心理护理，结果发现干预后观察组病人的PSQI得分及焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)得分均明显低于对照组。

4.2 心理护理干预 冠心病发生发展除了与冠状动脉粥样硬化有关外，还与病人情绪、应激和性格特征密切相关。有效的心理护理干预可以减轻冠心病病人的心理感受负担，提高其遵医行为和治疗效果，改善生活质量。宋青云[46]的研究对观察组43例冠心病病人实施双心护理，具体内容包括依据病人症状、文化程度、疾病认知、职业背景等实施个性化健康宣教，依据病人身体状况、心功能给予适度的运动干预，针对不同病人的心理状态给予心理支持，指导病人进行腹式呼吸、肌肉放松等训练，结果显示观察组病人PSQI评分明显低于干预前与对照组(P<0.05)。Richards等[47]的一项针对冠心病病人心理干预的系统综述和荟萃分析显示，心理干预能显著改善影响其睡眠质量的抑郁、焦虑症状和精神压力。Wang等[48]通过对病人实施睡眠认知心理干预，针对其睡眠问题与不良情绪应用以生物反馈为基础的放松疗法，可有效提高伴有睡眠障碍冠心病住院病人的睡眠质量，减少其对催眠药物的需求。

4.3 延续性护理干预 随着我国医疗卫生水平的提高和服务模式的转变，开展延续性护理的主要目的在于全面满足病人出院后的实际医疗服务需求，让病人在不同的医疗系统或者相同健康服务系统不同条件下，享受到科学协调有序、连续性的治疗与照护服务[49]。付乐等[50]的研究显示，院外每月随访、定期举办健康知识座谈会等延续性护理能提高老年冠心病住院病人术后心理弹性，帮助病人调整不良的睡眠习惯，减轻睡眠障碍，降低远期心血管事件发生率。Zullig等[51]的研究显示，加强医护人员与病人的沟通、应用移动健康医疗技术、针对病人生活及行为方式开展健康宣教、心理社会支持等延续性护理措施可以提高病人服药依从性，有益于病人的身心健康。访视护理属于延续性护理模式的一种，其通过定期访视病人的方式对病人心理、生活、用药等情况进行了解，并及时给予指导和纠正，通过改善病人心理状态、控制其日常饮食和运动等方式缓解病人失眠症状、增强抵抗力、减少各类心脏意外事件的发生。刘海霞等[52]的研究通过建立访视小组、病人个人档案及干预组访视档案对病人进行认知干预、心理干预、行为干预，结果显示访视护理有助于冠心病病人保持积极乐观的心理状态，改善不良的生活方式，稳定睡眠节律，减少急性心脏事件的发生及再入院次数。

4.4 其他护理干预 另外，有研究提出医护一体化护理模式[53-54]、芳香疗法[55]以及舒适护理[56-57]的应用价值。林剑珊[58]选取45例老年冠心病病人作为研究对象，随机将其分为观察组和对照组，分别对其实施循证护理与常规护理，研究结果显示两组病人干预前后的PSQI评分、SAS评分、SDS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明循证护理具有良好的应用效果。

5 小结

睡眠障碍在慢性病病人中普遍存在，保持规律的睡眠习惯对慢性病病人尤为重要，因为它直接关系到病人能不能较好地控制血压、血糖和血脂水平，并降低可能由睡眠障碍导致的心脑血管不良事件的发生率。冠心病病人睡眠质量的影响因素、影响因素之间的相关性以及干预策略仍需继续探索，以期在临床诊疗的同时对病人实施有关睡眠的健康教育，使其优化睡眠环境，形成健康的生活方式，同时对病人开展干预措施和心理健康教育，改善病人的睡眠状况，提高其身心健康水平。