1例瘢痕妊娠并发胎盘植入孕产妇的护理

许 诺

瘢痕妊娠是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]。胎盘植入是由于蜕膜基底层发育不良而导致胎盘绒毛植入到子宫肌层[2]，可导致产后出血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)，甚至围生期死亡。美国报道的胎盘植入发病率由1985年的0.08%上升至2005年的0.3%，而国内发病率报道不一，近年来随着剖宫产、人工流产以及其他宫腔内手术的不断增多，胎盘植入的发病率在过去50年间增加了10倍，成为孕产妇死亡的重要原因之一[3]。在产科中胎盘植入情况比之前明显增多，一旦出现会引起严重的并发症，多导致病人出现无法控制的大出血[4]，假如没有及时进行治疗，就会对病人的生命安全造成威胁[5]。因实施剖宫产手术的产妇数量越来越多，随着计划生育政策的调整，瘢痕子宫生二胎甚至三胎的人群有所增加，导致胎盘植入的发病率也越来越高。我科收治了1例足月顺产3名女婴，各因“前置胎盘”行2次剖宫产术的孕产妇，经过精心的个性化专科救治，产妇成功保留了子宫，产妇及婴儿救治成功。现将护理报告如下。

1 病例介绍

孕妇，女，37岁，因“停经37+5周，B超提示胎盘异常2月余”于2018年7月25日入院。孕妇既往生育史：2003年、2005年、2012年各足月顺产1名女婴，2008年、2014年各因“前置胎盘”行剖宫产得1名女婴，均体健。此次外院建册，不定期孕期产检、社区及上级医院多次B超提示“胎盘低置状态，胎盘植入待排除”，家属重视，转诊至我院。入院诊断：孕7产5孕37+5周，左枕前位(LOA)待产；二次剖宫产史；低置胎盘；胎盘植入待排除。入院时孕妇无宫缩，无阴道流血流液。入院体检：体温36.5 ℃，心率86/min，呼吸19/min，血压127/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，下腹部可见一长约15 cm的陈旧性横行手术瘢痕，无压痛。产科情况：腹部膨隆，宫高30 cm，腹围90 cm，未及宫缩，未入盆，胎心率135/min，胎膜未破，宫口未开，头先露，胎儿先露部位在坐骨棘上3 cm(S-3)。B超示：宫内单活胎，约孕35周大小，头位；胎儿脐带绕颈1周；胎盘低置状态，胎盘植入(胎盘位于前壁，距宫颈内口约16 mm)。2018年7月26日组织全院术前会诊、完善术前准备、备足血源等。2018年7月27日腰硬联合麻醉下行子宫体部剖宫产术+盆腔粘连松解+宫腔阴道填塞+双侧输卵管结扎术，术中娩出一活女婴，体重2 800 g，产后1 min Apgar 评分为6分(呼吸、反应、肌力、肤色各扣1分)，产后5 min Apgar评分为10分，产后10 min Apgar评分为10分，术中共出血1 500 mL。术后给予加强宫缩、抗感染、纠正贫血等治疗，密切关注病人阴道出血情况。产妇于2018年8月5日康复出院，新生儿继续予新生儿科治疗，情况良好。

2 护理

2.1 入院时护理 瘢痕子宫再次妊娠分娩的孕妇危险性很高，已有很多临床研究表明，在围生期护理中应用健康教育具有积极的作用，有效地保证了母婴健康，甚至有利于阴道分娩的顺利实施，缩短住院天数，进而节约住院费用[6-9]。本例病人中除了做好一般的入院宣教外，进行饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况保健措施、嗜好5个生理方面，经济状况、家庭关系、心理状态、精神状态、对疾病的认识、性格及交往能力6个心理社会方面全方位的生理与心理评估。通过交谈得知该例病人在饮食、嗜好、性格及交往能力方面正常，一般情况良好，但偶有失眠，考虑与孕晚期及环境改变有关。指导孕产妇取舒适的休息体位，创造舒适、安静的休息环境，保证其充足的休息。该例病人排泄方面，大便每1日或每2日1次，了解孕产妇的排便习惯或是饮食量减少还是排便困难，若是排便习惯则不用处理，若是其他情况则指导其增加饮食量，促进排便通畅，避免用力排便导致宫缩的发生。了解孕产妇的自理情况与保健措施，入院时“基本生活活动能力评估护理单”评分为75分，该孕产妇平常的生活基本能自理，“跌倒坠床风险护理单”评分为1分，说明该孕产妇缺乏对跌倒风险的认识，高估自己的能力，通过孕期的高危随访也发现该孕产妇存在依从性差、孕期产检不定时等情况。应告知孕产妇提高依从性的重要性及关于疾病的相关知识，虽然医生多次告知其危险性，但孕产妇却不以为然，主要考虑与其对疾病的发生、发展及预后认识不足有关，因此应加强这方面知识的教育。

2.2 产前护理 对于瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，可通过必要的检查手段对其子宫瘢痕破裂或植入情况进行预测，从而为选择合适的分娩方式及实施剖宫产手术时机提供重要依据，以减少安全风险[10]。胎盘植入的临床表现或症状不明显，只能通过其高危因素、超声检查、磁共振成像(MRI)进行确诊，产前诊断、孕期检查是很重要的，通过超声检查可了解胎盘与子宫肌层的关系，通过MRI检查可了解子宫与邻近器官的关系[11]。对可疑或确诊为胎盘植入后，应使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持孕产妇正常的血红蛋白水平。该例孕产妇只在入院时查得血红蛋白为100 g/L，而不知之前的血红蛋白水平，根据血红蛋白定量(光电比色法)<100 g/L即诊断为孕产妇贫血[12]。贫血时血红蛋白减少，血液携氧能力降低，虽然慢性或轻度贫血时机体可逐渐适应而无不适，对妊娠和分娩影响不大，但贫血影响血液中氧的输送，可导致胎儿缺氧，从而造成流产或早产等[12]。所以要指导孕产妇在孕期营养的摄入，必要时进行药物干预及相关方面的宣教。

2.3 术前护理

2.3.1 孕产妇护理 ①有感染的危险：与胎盘靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关。指导孕产妇保持个人卫生，勤换内裤，保持床单元干净；严格无菌操作，做好会阴护理，入院至术前孕产妇未发生感染。②营养失调：低于机体需要量：与铁供应不良、妊娠期生理性贫血有关。指导孕妇多食含铁丰富的食物，如猪肝、动物血、肉类、木耳、海带等，同时摄入富含维生素C的水果，如橘子、橙子等，必要时遵医嘱口服铁剂、静脉注射铁剂、输血等治疗。指导孕妇卧床休息，避免长时间站立及不必要的检查，以免引起出血。入院至术前该例孕产妇血红蛋白维持在100 g/L。③自理能力部分缺陷：与需卧床有关。向孕产妇讲解如何使用床头铃来寻求护士的帮忙；向家属解释卧床、减少活动的意义，争取到家属的支持与照顾；巡视病房时主动询问孕妇是否需要帮忙。住院期间该例孕产妇的基本生活需求得到满足。注意并指导孕产妇观察有无阴道大量出血或宫缩，出血容易导致宫腔内感染、菌血症、败血症、失血性休克、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；因为该例孕产妇为低置胎盘同时有剖宫产史，孕期多次B超提示胎盘植入，若宫缩发动则随时可能出现大出血、子宫破裂、胎死宫内，危及生命，因此要严密观察。

2.3.2 胎儿监护 胎儿有受伤的危险：与胎盘缺血缺氧有关。做好胎心监测，每天3次，必要时增加频次。该例孕产妇胎心率为135～152/min，每日间断低流量吸氧，改善胎儿宫内缺氧状态；该例孕产妇每天自数胎动，胎动是胎儿存活的标志，而胎动计数或自数胎动是对胎儿宫内情况进行客观评价的简便而有效的方法。临床实践研究表明：忽视胎动是胎儿宫内缺氧未及时发现并处理，进而引起胎儿死亡或新生儿窒息的重要原因，本质在于孕妇自身未意识到自数胎动的重要性[13]。因此，应告知并指导孕妇进行自数胎动，如有异常，及时告知护理人员及医生；嘱孕产妇卧床休息，尽量左侧卧位。

2.3.3 术前准备 给予完善术前相关检查及准备：做好术区的皮肤备皮、禁食准备及术晨进行尿管留置；对孕产妇及家属进行术前健康宣教，做好手术方式的解释、手术风险的告知、术中可能发生情况的处理方案；由于预计术中出血较多，积极准备足够的血制品及术前为孕产妇留置深静脉置管。

2.3.4 心理护理 该例孕产妇存在焦虑：与担心手术效果、胎儿情况有关；知识缺乏：缺乏疾病相关知识。胎盘植入的发生率随剖宫产数的增加而升高，其中2次及以上剖宫产者胎盘植入发生率高达59%以上[14]，因胎盘植入分娩时剥离困难而易导致严重的产科出血、子宫切除甚至丧失生命[15]。目前临床上对于胎盘植入产妇的治疗主要有子宫切除术及保守治疗，但因孕妇对疾病的了解甚少，常可出现焦虑、紧张和抑郁，甚至恐惧等负性心理，而这些情绪的出现影响其临床治疗效果[16]。

传统的护理模式强调护理工作的完成，而常忽略孕妇内心体验及真实感受。对于该例孕产妇采用治疗性沟通方式来改善其抑郁等不良情绪，而治疗性沟通不是孤立地采纳，在沟通工作过程中强调交际性沟通和评价性沟通，是治疗性沟通系统的重要构成因素，主要通过探索病人内心感受，尊重病人的意见和想法，同时根据病人存在的问题制订针对性的沟通方案，最终解决病人不良情绪问题[17]。该例孕妇虽然生过多胎，但从初次交流后感觉其对相关知识了解甚少，虽然表面看起来很轻松，但偶尔会一个人独处、低头思考，焦虑自评量表(SAS)评分为55分，显示孕妇存在轻度焦虑情绪，担心胎儿的安危以及是否能够顺利分娩。针对孕妇存在的心理问题，责任护士主动与其交谈、积极倾听，给予心理疏导，关注其心理需要，帮助孕妇及时解除思想顾虑；同时为孕妇讲解疾病发生的原因、注意事项、治疗方式及预后，使其了解胎盘植入的相关知识，积极配合治疗；同时做好家属的心理护理工作，鼓励家人及亲友的陪伴；创造舒适、安静的环境，使孕妇树立信心，减轻焦虑和恐惧心理，使得孕妇在术前焦虑情绪得到缓解，SAS评分为48分。

2.4 术后护理 ①术后24 h应积极预防产后出血。该例孕产妇由于术中胎盘剥离后近宫口处胎盘剥离面渗血明显，予肌肉注射卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)1支后效果不明显，仍有明显渗血，术中共出血1 500 mL。术后容易导致凝血功能异常从而引发产后大出血，既往有多胎史，胎儿娩出后子宫可能收缩不良，更容易发生宫缩乏力导致产后出血，因此预防产后出血是护理重点。责任护士应全面了解产妇术中情况：子宫下段填塞绷带、潘氏改良法结扎双侧输卵管、盆腔留置引流管；回室时了解子宫收缩情况及宫底高度；产后24 h内严密观察产妇子宫收缩及产后出血情况，静脉输注缩宫素加强宫缩；产后6 h内每小时经腹部子宫按摩1次并按压宫底，经腹部摸到宫底部高度在腹部标记出宫底位置，以方便观察宫底的变化；产后使用称重法对产妇出血量进行测量。该例孕产妇术后血常规及凝血功能实验室检查结果：血红蛋白97 g/L，白细胞14.25×109/L，D-二聚体47 210 μg/L纤维蛋白原等量单位(FEU)、纤维蛋白降解产物146.10 μg/mL，纤维蛋白原1.31 g/L，提示存在凝血功能异常，应加强观察阴道出血及腹部切口渗血情况，同时进行红细胞及血浆的输注及抗感染治疗。至产后24 h阴道出血1 225 mL，盆腔引流量为155 mL。术后第1天血常规及凝血功能实验室检查结果：血红蛋白75 g/L，白细胞14.48×109/L，D-二聚体5 070 μg/L FEU、纤维蛋白降解产物18.80 μg/mL，纤维蛋白原2.16 g/L，结果有所好转，但考虑术中出血较多，予红细胞输注，纠正失血。至术后第4天血常规实验室检查结果：血红蛋白84 g/L，白细胞7.3×109/L。②有乳汁淤积的可能：与母婴分离有关。因为该例新生儿属于高危儿，娩出后直接转新生儿科治疗。加强与产妇沟通，了解其需求与感受，给予必要的心理支持，提供新生儿情况，指导家属关心、支持产妇；加强健康教育，讲解怀孕后期乳房已有乳汁分泌，分娩后无新生儿吸吮易发生乳房肿胀；母婴分离6 h内教会产妇正确的乳房护理方法及挤奶手法，并每隔3 h挤奶1次，保证泌乳；每班询问并查看挤奶情况、是否有奶胀。该例产妇术后第2天乳房软，泌乳畅。

2.5 出院指导 指导产妇注意产褥期卫生，血性恶露未干净时禁止盆浴，注意休息，加强自身营养的补充；告知产妇哺乳期怀孕的可能性，指导其采取恰当的避孕措施，同时避免服用口服避孕药物，以免影响母乳喂养；指导产妇口服右旋糖酐铁、维生素C的注意事项；告知产妇产后42 d门诊复诊。

3 讨论

近年来，胎盘侵入的发生率升高，主要与剖宫产率的升高有关[18]。剖宫手术已经成为胎盘植入的重要高危因素，尤其是国家二孩政策出台之后，生育二胎率升高，剖宫产再次妊娠妇女增多，导致胎盘植入的发病率升高。积极处置、保障生命安全固然重要，但更应该高度重视胎盘植入的产前诊断和产科预防。作为产科的医生应严格掌握剖宫产指证，降低剖宫产率和提高剖宫产等手术的质量；而作为助产士应通过助产士门诊、孕期健康教育等，加强对孕产妇关于自然分娩、无痛分娩、导乐分娩等分娩方式的健康宣教，减轻孕产妇的恐惧，缓解分娩的疼痛；加强对自身专科知识、技能技术的提升。该例孕产妇有多次孕产史及剖宫产史，手术难度及护理难度大，但通过护理人员对瘢痕妊娠并发胎盘植入孕产妇的重视，做好认知指导、加强胎儿的监护，加强对孕妇的健康教育，应用切实可行的措施预防新生儿窒息和产后出血的发生，产后认真做好母婴分离泌乳的指导等最终还是保留了子宫，母婴安全。这一切积极有效的护理措施是降低孕产妇、新生儿病死率，提高孕产妇生活质量的重要措施，同时也加深了医护人员对专科知识的掌握，拓展了护理人员的思路。

目前很多研究对胎盘植入的发生原因、诊断、治疗进行全面地比较研究，但大多数局限于1次剖宫产史的研究。随着二孩政策的开放，2次剖宫产史甚至3次剖宫产史的孕产妇越来越多，有研究显示随着剖宫产次数的增加，孕产妇发生胎盘植入的风险更高，胎盘植入的程度更复杂，孕产妇、胎儿的危险性更大。医护人员应该提前通过B超、MRI进行诊断，提早预防；在临近生产时应做好更充分的术前、术中及术后准备，确保母婴安全。

虽然瘢痕子宫是诱发诸多并发症如胎盘前置、产后出血、子宫破裂等的原因，关于瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择也受到研究者的广泛关注[19]。近年来有研究显示，瘢痕子宫再妊娠孕妇如果再次行剖宫产，容易损伤膀胱和内脏，出现切口愈合差、粘连严重、感染等一系列产后并发症，而经阴道分娩能够使并发症的发生率降低，并且有关报道指出，剖宫产后孕产妇的阴道试产分娩成功率为60%～80%，与再次剖宫产相比，剖宫产术后阴道分娩孕产妇近远期获益明显[20]，不过对于阴道分娩前评估、分娩时产程监测和护理、产程中应急处理及产后观察的要求就更为严格了[21]。