慢性心力衰竭病人运动康复治疗的研究进展

卢 芳，崔秀珍，何月月，尹安春，付绍艳

全球确诊为心力衰竭的病人例数高达2 250万例，且逐年呈增长态势，其中大多数为慢性心力衰竭病人，目前我国慢性心力衰竭病人已增至约420万例[1]。慢性心力衰竭其本质为充血性心力衰竭，由于病人的心脏搏动障碍，心脏舒张及收缩功能改变而不能充分排出静脉回心血，进而引起一系列心脏循环功能障碍症状[2]，如呼吸困难、咳嗽咳痰、乏力、运动耐力降低等。该病具有无法根治的特点，依靠长期药物治疗不但会增加人体的耐药性，在一定程度上加重家庭和社会的经济负担，而且无法根本改善病人心功能残障的状态及每况愈下的生活质量，严重者甚至成为大多数心血管疾病的最主要死亡病因。

世界卫生组织(WHO)对心脏康复的定义：确保心脏病病人获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便病人通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过一种主动的生活。心脏康复内容包括药物管理、运动管理、营养管理、心理管理及睡眠管理五大类。针对慢性心力衰竭病人采用运动康复治疗方法能够真正使其摆脱以药物治疗为主要手段的被动治疗，拥有更加安全、高效的治疗方案。在改善其临床症状，提高心肌功能的同时，降低病死率与再入院率[3]。本研究就慢性心力衰竭病人的运动康复综述如下。

1 运动康复医学发展

伴随医学事业发展，心脏康复起源于20世纪40年代。随后20世纪70年代住院期间心脏康复方案逐渐发展为心脏康复医学界的里程碑。通过Lee等[4]于1979年首次报道了慢性心力衰竭病人进行运动训练治疗是安全的，且运动训练治疗可以提高病人的运动耐力后，便证实了运动训练是心脏康复的重要组成部分。聚焦我国现代康复医学，20世纪80年代才开始起步，且发展相对缓慢。但进入21世纪以来，以系统评估和运动锻炼为核心的综合防治模式逐渐形成，并广泛应用于心血管疾病的预防与治疗方案中。探索有效的运动康复干预俨然成为当下改善心脏残损和残障状态的可靠途径，以及提高心脏疾病病人活动能力及生活质量的重要手段。

2 运动康复作用机制

慢性心力衰竭疾病早期，由于神经内分泌活动代偿性增加致使末梢血管和心室重构，心肺压力反射和心脏β1受体下调以及心脏副交感神经活性受抑制。当心输出量减少、组织灌注不足时，人体骨骼肌细胞形态及代谢发生改变，线粒体的功能也会加速损伤[5]，致使病人心脏循环系统发生障碍。而运动康复治疗能通过调节肾素-血管紧张素系统激活、减轻线粒体损伤、改善心室重构等途径提高慢性心力衰竭病人的骨骼肌耐力和运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力及周围血管阻力。此外，还可改善左室重构和左室射血分数，对改善长期预后具有重要意义[6]。

3 慢性心力衰竭运动康复对象筛选

据统计，运动相关的死亡风险约为1/60 000 h[7]，而对于高交感活性的心力衰竭病人来说，运动康复更是存在一定的风险，因此必须严格把握慢性心力衰竭病人运动康复的适应证与禁忌证。据文献记录，美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ级～Ⅳ级的慢性心力衰竭病人均有涉及运动训练，但以心功能Ⅱ级、Ⅲ级病人居多，较少研究涉及心功能Ⅳ级的病人。因此，心脏运动康复的适应证应为NYHA心功能分级为Ⅰ级～Ⅲ级的稳定性心力衰竭病人[1]。参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识，对于符合标准的病人必须按美国心脏协会(AHA)危险分层标准进行严格分层，在确保运动康复安全的前提下，争取获益最大[1]。

4 慢性心力衰竭病人运动康复风险评估及参考指标

运动试验是运动能力评估的主要方法，形式包括平板运动、踏车运动、心肺运动试验、6 min步行试验等。心肺运动试验(cardio-pulmonary exercise test,CPET)被认为是评估心肺功能的金标准，也是制订病人运动处方的根据[1]，参考指标包括峰值摄氧量、无氧代谢阈值、最大心率、血压、肺通气指标、摄氧量(VO2)与功率的关系及呼吸交换率。由于心肺运动试验需要有专业的生理学家，并提供较高的经费支持，故目前常采用6 min步行试验(6-minute walk test,6 MWT)来替代。其方法简单、容易实施，并接近日常作业，尤其适合中、重度心力衰竭病人[8]。

5 慢性心力衰竭病人运动康复类别

5.1 有氧运动 有氧运动作为耐力运动的主要运动方式，能最大程度增加运动者的摄氧量。经过多年探索，有氧运动应保证持续时间为每次30～60 min，包括5～10 min的热身和整理运动。针对体力衰弱的慢性心力衰竭病人，建议延长热身运动时间，训练时长为每次10～15 min，坚持每周2次。对于稳定的慢性心力衰竭病人，每周3～5次为最佳，也可以每周≥5次。目前研究显示采用个体化的有氧运动是慢性稳定性心力衰竭病人其他治疗方式的有效补充[8]。步行是有氧运动中最简单易行的训练方式，且有关研究显示通过6 MWT干预的病人步行距离明显增加(P<0.05)[9]。而陈欣等[10]采用以呼吸锻炼结合有氧运动的康复运动管理形式进行早期干预，发现慢性心力衰竭病人心理状态、运动能力及生活质量3个方面均有所改善。

5.2 抗阻运动 抗阻运动是指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程，它可分为等张运动、等长运动和等速运动。有效抗阻运动训练时间为每次30～45 min，每周2次或3次。每次运动仅推荐1组或2组，建议每组休息30～120 s。Gary等[11]报道证实，抗阻运动可作为慢性心力衰竭病人有氧运动的有效补充，在增加心脏功能的同时，黄兴清[12]就其效果进行评价发现，抗阻运动并未加重慢性心力衰竭病人的左室重构，反而却能有效提高肌肉收缩力，改善心功能。

5.3 柔韧性运动 训练各肌肉、关节、韧带等组织的伸展活动能力和弹性的运动称为柔韧性运动，是通过牵拉肌肉群、韧带而提高关节的活动范围来实现的。柔韧性运动包括动力拉伸和静力拉伸两种，我国慢性心力衰竭病人平均发病年龄在60岁以上，以老年人居多，耐受力不佳是其主要特点，对其进行柔韧性训练凸显得尤为关键，八段锦、气功以及太极拳等祖国传统运动便是其中很好的运动方式。李瑞玲[13]对60例老年慢性心力衰竭病人进行八段锦训练干预，证实八段锦是有效的可同时提高运动耐量和生活质量的一种运动方式。另有研究发现，借助传统气功的心力衰竭运动康复模式，可以降低慢性心力衰竭病人的中医症候评分及就医次数，改善生存质量，促进病人康复[14]。2017年国内研究者就太极拳的作用效果进行系统评价发现，太极拳运动在生活质量、步行距离、生理功能等多方面对慢性心力衰竭病人具有积极作用[15]。

5.4 呼吸运动 呼吸运动是通过增加膈肌活动范围以提高肺的伸缩性，增加通气量。常见的呼吸运动有缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练及借助呼吸训练器人工对抗阻力呼吸训练等。由于慢性心力衰竭病人存在呼吸肌无力现象，预后常常不良[16]。近来大多数研究集中报道了吸气肌训练对呼吸困难和运动能力的改善是科学、有效的[17]。射血分数保留性心力衰竭病人经吸气肌训练后的运动能力和生存质量均有明显提高[18]。国内史珣瑜等[19]采用快吸慢呼训练法，在增强病人吸气肌力量，改善肺的顺应性的同时，也得到了同样的结果。而袁佳铭等[20]则在有氧训练的基础上增加吸气肌抗阻训练，结果显示病人吸气功能和对呼吸困难的耐受均得到提高，且效果优于单纯有氧运动。对慢性心力衰竭病人进行呼吸训练不仅对心功能指标有正性影响，同时还能改善呼吸，提高病人生活质量[21]。

5.5 平衡运动 部分慢性心力衰竭病人由于运动耐力下降、肌力减退、协调性下降易导致平衡能力下降、发生意外跌倒等事件，故应对其进行平衡能力的评估及训练，对防止跌倒有重要意义[1]，但至今国内少有此类报道。

6 慢性心力衰竭病人运动康复效果评价

准确的康复疗效评估有助于病人康复运动过程中运动处方的不断修改与完善，可为慢性心力衰竭病人及家属未来生活的规划提供必要参考信息。Keteyian等[22]把运动康复对慢性心力衰竭病人的作用效果进行荟萃分析并加以总结，目前肯定的作用效果有提高运动耐力、改善内皮功能、降低交感神经张力、提高骨骼肌力度和耐力、改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。可能性的作用效果包括提高心排出量、改善左室重构、改善左室射血分数及左室舒张末容量、降低血浆神经激素水平、改变骨骼肌组织学特点、抗感染作用[22]。

运动康复对于慢性心力衰竭病人的临床终点指标也起着重要作用。O′Connor等[23]对2 331例慢性心力衰竭病人研究后发现，运动康复可降低心血管原因病死率和心力衰竭原因住院率。徐梅[24]历时1年半对110例慢性心力衰竭病人实施康复运动疗法干预，半年内研究组猝死率和心肌梗死率均低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见康复运动疗法的确有益于提高慢性心力衰竭病人的治疗效果，以及预防猝死、心肌梗死等心血管风险事件的发生。

7 慢性心力衰竭病人运动康复管理

运动康复管理作为一种科学的训练手段，需要临床医生、物理治疗师、临床护士等合作完成，在临床操作中对医护人员有着很高的要求。一方面应采用多种形式结合的健康宣教方式来鼓励慢性心力衰竭病人树立全面关注的康复理念及健康科学的康复知识；另一方面还要指导病人学会自我运动康复监测，做到安全最大化；最后出院后仍要督促病人完成健康随访工作，管理自我康复行为并养成定时回院复查的良好习惯[25]。

8 现存问题及启示

自20世纪80年代开始，我国康复医学逐渐发展，尤其近年来以系统评估和运动锻炼为核心的综合防治模式逐渐形成，但是康复医疗基础建设如专科医院建立、专科医护人员配备还不能完全满足目前病人的需要，而且还存在很大一部分病人对康复治疗的意识有待加强，以及病人离院后由于子女不在身边不能很好地监督病人居家康复锻炼，以上多方面原因影响着疾病的预后。今后应当加强社区康复医疗建设，配备专业康复医护人员，加强对社区人群的康复知识宣教，以期让病人在家门口就能得到专业的康复治疗，提高其获得感、幸福感，共享新时代国家不断改革发展的优秀成果。