正念干预在慢性肾脏病病人中的应用进展

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指肾脏结构或功能异常持续时间超过3个月，并对健康产生影响的慢性疾病[1]。随着社会的发展、人们生活习惯的改变以及社会老龄人口的增加，CKD患病率正逐年上升，全球CKD患病率高达11%～13%[2]。随着血液透析(hemodialysis,HD)等CKD综合诊治技术的不断发展，CKD病人的生存时间得以延长。但随着研究的深入，人们发现HD等肾脏代替疗法并不能完全代替肾脏的生物学功能[3]。CKD病人在接受长期的HD后仍然容易出现贫血、钙磷代谢紊乱、高钾血症、营养不良、肾性骨病等并发症[4]，并引发病人生活质量下降，幸福感以及治疗依从性降低等一系列情况的发生。据报道在CKD病人中约有50%的病人存在抑郁或焦虑症状，显著高于普通人群水平[5]，且大部分病人还存在睡眠质量差、心理障碍性问题以及生活质量低等情况[6-8]。正念干预(mindfulness-based intervention,MBIs)作为一种心理干预方法，已被广泛应用于慢性疼痛病人[9]、青少年儿童[10]、乳腺癌病人[11]以及精神疾病病人[12]中，并证明MBIs可改善病人焦虑、抑郁的情况以及提高生活质量。但国内外将MBIs应用于CKD病人的研究较少，本研究将MBIs目前在CKD病人中的运用现状进行综述，以期今后为CKD病人进行MBIs提供信息支持。

1 MBIs概述

1.1 起源与发展 正念(mindfulness)是一种自我调节的方法，最早是由Kabat-Zinn博士于20世纪70年代将正念引入心理学领域，并创立了8周正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)，这也是目前应用较为广泛的MBIs之一。虽然MBIs在许多领域引起了关注，但仍缺乏对正念的清晰定义。不同学者对于正念有不同的定义，但总的来说都具有“将注意力和觉察力放在当下”和“采取开放或接受的态度”这两方面的阐述。目前对于正念的定义被广泛接受的是Kabat-Zinn博士提出的，正念是个体对当下有意识地、不加评判地注意的过程，从而产生一种觉察力[13]。正念经过多年在各个领域和人群中的应用，发展出了多种以正念为基础的干预方法，常见的包括MBSR、正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)及辩证行为疗法(dialectical behavior therapy,DBT)。

MBSR由Kabat-Zinn博士创立并应用于慢性疼痛病人中，是目前应用最广泛并且得到大量实证研究证据支撑的MBIs之一。MBSR采取团体训练课程模式，通过目的、注意和态度3个步骤让病人适应利用正念对压力或痛苦进行自我管理，以达到改善心理状态

和形成自我接纳心态的目的[14]。一般标准的MBSR课程共计8周，包括在专业的正念训练师指导下每周2.0～2.5 h的团体训练课程，以及每天大约45 min的居家正念实践和在第6周开始进行的1 d正念静修[15]。其具体技术包括正念冥想、身体扫描、正念行走以及正念瑜伽等，利用这些技术来专注于身体的感觉，将正念意识融入生活。

MBCT是Teasdale等[16]将认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)和MBSR结合起来创立的，运用全身扫描、静坐冥想、3 min呼吸训练等方式来改善和调节情绪。其标准课程与MBSR相同共有8周的课程，每周进行1次时长约为2 h的训练。但其主要是用于治疗和预防抑郁症的复发，与MBSR较侧重于压力管理有所不同。DBT与MBCT一样来源于CBT，最初是应用于有自杀倾向的边缘性人格障碍病人的治疗，强调接纳症状与改变的辩证关系[17]。

MBRS和MBCT是目前应用最为广泛的两种MBIs方式，经过多年的发展，有学者还提出了应用于药物成瘾治疗的正念复发预防疗法[18](mindfulness-based relapse prevention,MBRP)，改善人际关系的正念关系增强疗法[19](mindfulness-based relationship enhancement,MBRE)、正念癌症康复[20](mindfulness based cancer recovery,MBCR)、正念分娩[21](the mindfulness-based childbirth and parenting program,MBCP)等。

1.2 正念的测量 有关正念的测量有多个方面不同的量表。根据测量内容的不同，可分为用以测量正念这种状态的状态取向量表，如弗莱堡正念量表(Freiburg Mindfulness Inventory,FMI)和多伦多正念量表(Toronto Mindfulness Scale,TMS)；用来测量个体的正念能力或技巧的能力取向量表，如肯塔基州觉知量表(Kentucky Inventory of Mindfulness Skills,KIMS)、五因素正念量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)和体验问卷(Experiences Questionnaire,EQ)；认知取向量表，如南安普顿正念问卷(Southampton Mindfulness Questionnaire,SMQ)和正念问卷(Mindfulness/Mindlessness Scale,MMS)；特质取向量表，如正念认知与情感量表修订版(Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised,CAMS-R)、正念注意觉知量表(Mindfulness Attention Awareness Scale,MAAS)和费城正念量表(Philadelphia Mindfulness Scale,PHLMS)[22]。这些量表从目前的研究来看，大多数具有良好的信效度，可根据研究的需要选择相应的量表。但目前对于正念的测量国内外主要集中于心理学指标，未来的研究需要在生理学、影像学等评价指标方面进一步的完善。

2 MBIs作用机制

从当前已有的研究来看，有关MBIs的作用机制尚未完全阐明，目前提出的主要有心理机制和神经机制。Shapiro等[23]提出了MBIs作用心理机制的“目的、注意、态度”(intention,attention,attitude,IAA)模型，即IAA模型。目的(I)是进行正念练习的原因，注意(A)是练习的核心，态度(A)是体验，并认为三者并不是独立存在的，它们是单一循环过程中交织在一起的不同方面，并且同时发生[23]。而有学者认为MBIs的心理机制是训练个体在面对负性情绪和应激事件时将“行动”模式转变为“存在”模式的能力[24]。“行动”模式通过逐步缩短与目标之间的距离工作，会将所有注意力放在现状与希望的差距上，而“存在”模式将会改变个体对情绪和事物的观察视角，接纳并客观地看待世界[25]。

有关MBIs的神经机制，有研究表明MBIs可有效减少病人的皮质醇浓度[26]；增强个体大脑活动左侧化活动[27]；减弱杏仁核活动强度，并减少杏仁核灰质密度；增厚海马体灰质等功能[28]。Drayer等[29]在研究中发现，在课程结束4个月后MBIs组的参与者依然有着更为明显的从左向右的大脑功能转换，并且在干预组和对照组同时注射流感疫苗的情况下观察到MBIs组的流感疫苗抗体滴度显著增加。还有研究表明，MBIs会使练习者的交感和副交感神经功能发生变化，在这种变化的影响下，练习者的心率和呼吸会减慢，并且血压下降，去甲肾上腺素和皮质醇水平也会降低，可保持其躯体内环境的稳定[30]。

3 MBIs在CKD病人中的应用及效果

3.1 正念对CKD病人饮食管理的影响 饮食管理对CKD病人十分重要，研究发现大部分CKD病人都存在蛋白质-能量营养不良、高钾血症、钙磷代谢紊乱等各种并发症[31-32]，而这些都需要在饮食上进行合理的管理，因此CKD病人需要更多有关疾病的特殊饮食管理技能和知识。但有关CKD病人的饮食管理建议往往专业和复杂，这导致病人依从性差，难以遵循医护人员提出的饮食建议。对CKD病人的饮食认知的调查中发现，多数病人对饮食的认知水平低且重视程度低[33]。在一项有关于CKD病人饮食限制的质性研究系统综述中报告，参与者认为医护人员所建议的CKD饮食“寡淡无味”，使他们“丧失了生活的乐趣”，并且饮食和液体管理限制了许多透析病人的社交活动，一些参与者宁愿不和其他人在一起进食，因为限制饮食会引起他人的注意，他们变得“害怕见人”[34]。医护人员需要采取有效的干预措施，帮助CKD病人建立自我管理的技能和应对内心对食物和液体限制的不满及难以遵循饮食原则的方法。

当正念与饮食管理相结合时，被称为正念饮食(mindful eating,ME)[35]。正念饮食干预目前较为规范的是由Kristeller等[36]开发的正念饮食察觉训练(mindfulness-based eating awareness training,MB-EAT)，干预形式主要为团体干预，主要干预内容包括正念冥想、正念饮食、情绪察觉以及自我接纳。正念饮食目前在肥胖、暴食症[37]、糖尿病[38]及严重精神障碍病人[39]中都有应用，在CKD病人中的应用还较少。Timmerman等[40]进行了一项将正念饮食干预应用于轻至中度CKD病人的可行性研究。通过对19例CKD病人进行了为期6周的正念饮食干预，探讨了使用正念饮食对CKD病人的影响。测量了体重、体质指数(BMI)、3 d 的24 h膳食回收率和空腹血液样本。结果发现受试者平均体重和BMI都有了明显的改变。这项研究初步证明了在CKD病人中使用正念饮食干预是可行的，并且取得了一定的效果。基于正念饮食干预对饮食行为矫正的作用已得到了详细的研究，所以未来对CKD病人进行更大样本的正念饮食干预研究是有意义的，并且要考虑正念饮食干预对病人的长期效果以及病人饮食依从性测量的标准。

3.2 正念对CKD病人抑郁的影响 据报道，抑郁常见于ESRD病人，抑郁和焦虑影响了大约50%的维持性血液透析病人[41-42]，抑郁状态会导致病人生活质量降低[29,43]，对透析治疗的依从性降低[44]，且会增加CKD病人死亡率[45]和更高的自杀倾向[46]。目前，临床上常用于治疗抑郁症的药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西林等，长期服用会对肝肾功能有一定的影响[47]，对肾功能已经受到损害的CKD病人来说，往往是不合适的。目前有许多非药物治疗的方法已被证明可有效地改善CKD病人的抑郁症状，然而将MBIs应用于CKD病人或者HD病人之中的报道仍然较少，并且得出的结果有所差异。Sohn等[48]对7例ESRD病人进行了为期12周的包括正念冥想在内的团体认知行为疗法，发现7例病人在干预12周后抑郁评分、生活质量、情绪、焦虑和感知压力都有明显改善。在国内也有着类似的研究。方盼[49]将MBSR应用于慢性肾衰竭透析病人，包括103例PD病人以及62例HD病人。在8周的MBSR疗程后HD试验组病人的抑郁和焦虑评分显著低于基线水平，在完成12个月的MBSR疗程后PD试验组也获得了同样的结果。且证明MBSR对透析病人血压、电解质水平、总肌酐清除率、尿量、血清白蛋白等基础疾病重要临床指标无负面影响，安全性良好。还能在一定程度上提高病人的血红蛋白水平，达到缓解病人贫血的目的。

但在Thomas等[50]的一项探讨短暂正念冥想干预对HD病人抑郁和焦虑症状影响的可行性和有效性的评估者盲法随机对照试验中，虽然证明了正念冥想与主观效能有关和正念冥想在HD病人中应用的可行性，但对病人的抑郁及焦虑评分并无显著影响。这也许是因为纳入的样本量年龄较大、共病太多以及身体健康状况不佳，且纳入的病人抑郁和焦虑的程度较轻，以及干预方式仅使用了简单的床旁椅侧短暂正念冥想而导致的。而其他对CKD病人抑郁焦虑症状有所改善的都使用了较为复杂和程序较多的正念干预。在Thomas研究中还报告了打断正念冥想干预的几种因素，包括频繁的血液透析班次变化、工作人员或警报的中断、空间限制、参与者医疗状况的波动以及参与者疲劳等[50]，这对之后的研究将MBIs用于CKD病人抑郁状态改善有着很好的借鉴意义。

3.3 正念对CKD病人生活质量的影响 Timmerman等[51]进行了一项将正念饮食干预应用于中早期CKD病人的可行性研究。通过对21例CKD 1～3期病人进行了为期6周的小组干预，探讨了“用正念饮食自我管理膳食摄入量”(self-management of dietary intake using mindful eating,SM-DIME)对CKD病人的生活质量、健康知识水平和饮食自我管理效能的影响。结果发现从基线到干预后参与者在生活质量、能量水平、健康知识水平和饮食自我效能方面都有显著的提高，并发现生活质量和对食物数量以及所食用的食物类型的满意度之间存在着中等强度的相关性。Gross等[52]将MBSR与电话课程相结合，将63名等待肾移植的CKD病人随机分配至适应电话的MBSR组(telephone-adapted MBSR,tMBSR)和普通电话支持组(telephone-based support group，tSupport)，结果在随访中发现tMBSR组病人的生活质量得到了显著的改善，并且超过90%的tMBSR组病人在干预结束后仍在进行正念练习，认为正念有利于压力管理。这两项研究从不同方面探讨了MBIs对CKD病人生活质量的影响，但都说明了MBIs对CKD病人生活质量的提高是有利的，是一个值得继续进行研究的方向，并且可以将更多的MBIs方法与现有互联网媒体相结合，利用新的干预媒介形成新的干预方式。

4 小结

总的来说，近年来国内外学者对MBIs在CKD病人中的应用进行了初步探索，主要集中于MBIs对CKD病人抑郁、饮食管理、生活质量中的影响。虽然在一些研究中并没有得到有效的反馈，但MBIs可改善病人抑郁状态和生活质量并可提高其自我管理能力的作用仍得到了大多数研究结果的支持。研究结果差异的出现，可能与研究人群的样本数量偏小，以及所制定的干预方案差异过大，并且缺乏长期干预效果的观察，评价指标单一等问题有关。尽管大多数的研究表明MBIs对CKD病人有积极的影响，但还是存在着不足。

目前，国内将MBIs用于CKD病人之中的研究还较少，未来研究可以从以下几个方面进行。第一，可针对CKD病人的特点来设计专有的干预方案，如大多数中晚期CKD病人会进行HD，对于此类人群可采用家庭和院内干预相结合，并可利用互联网进行自助式的MBIs，还可同时检验多媒介分享和进行正MBIs的效果和可行性。以改善传统MBIs团体干预模式的执行困难，并适应国内病人普遍因病耻感对心理干预接受度较低的情况[53]。第二，规范正念指导者的要求，并建立可以有效提供培养正念指导者的途径和培训课程。就目前而言，国内心理卫生资源相对较为匮乏，病人接触到专业心理治疗师的机会较少，但正念有望成为维护病人身心健康的常规方法[54]，因此有必要提供一个培养有资质的指导者的途径。第三，加强质性研究和纵向研究，延长对病人的随访时间，分析不同MBIs方法之间的横向差别，利用质性研究深入了解CKD病人的特殊需求，并可从不同角度认识CKD病人对于MBIs的感受，分析影响其依从性的因素，对今后研究干预方案的制定将会产生一定的积极影响。第四，保证研究的样本量，评估MBIs对不同结局指标的影响，包括对CKD病人生理指标影响，形成MBIs对CKD病人整体影响的效果评价，完善试验方案，以提高研究设计的科学性和严谨性。第五，可在国内文化框架内探索正念的内涵，对其作用机制进行进一步的探索和完善。MBIs作为一种心理干预方法，对CKD病人的积极影响不仅仅局限于心理结果层面，为更好地在CKD病人中进行MBIs，需要国内外学者更深入的研究，使更多病人受益。