1例舌根癌脑转移病人的护理

舌根癌在临床上的发病率较低，Reddy等[1]研究了英格兰从1985年到2006年舌根癌的发病率，其中男性发病率为6.7%，女性为6.5%。大多数舌根癌发生在65岁以上的人群[2]，40～69岁发病率最高[1]。由于舌根癌位置较隐蔽、不宜察觉，舌根部血液及淋巴循环较丰富，加之局部运动频繁，容易发生淋巴结转移[2]。晚期头颈部肿瘤远处转移发生率为48.6%[3]，最常转移的部位分别是肺(83.4%)、骨(31.1%)和肝(6.0%)[4]，脑转移发生率仅有3.3%[5]。最容易发生脑转移的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤[6]，临床上舌根癌脑转移极少见。Poddar等[7]报道了1例舌根癌放疗后9年发生脑转移的病人，国内尚未见相关报道。我院收治了1例舌根癌脑转移的病人，行放疗及靶向治疗期间出现头痛、恶心、呕吐、骨髓抑制等并发症，经医护人员精心治疗和护理，住院1个月后出院，出院3个月后复查病灶明显缩小，现将护理总结如下。

1 病例介绍

病人，男，76岁。因“舌根癌术后粒子植入放射治疗后2年，头痛半月余”入院。病人2013年5月无意间发现左侧颈部包块，约鸡蛋大小，无疼痛，未引起重视。2016年春节期间无明显诱因出现饮食吞咽困难，语言不利，行脑部增强CT考虑为多发腔隙性脑梗死。给予抗血小板聚集、改善循环等对症支持治疗，但症状未明显改善。2016年5月13日行颈部核磁共振成像(MRI)检查示：①左侧口咽旁间隙囊性占位；②双侧颈深部、颌下、颏下淋巴结肿大。鼻咽部MRI平扫示：喉咽前左侧壁肿块影，伴多发肿大淋巴结。鼻咽喉镜检查提示：舌根新生物(左)。2016年5月25日行颈外进路左咽旁间隙肿物摘除术+左腮腺浅叶肿物切除术+左颌下腺切除术+左舌根恶性肿物切除术+11、12、15、16、35、41、43复杂牙拔出术+根尖搔刮术+气管切开术。术后病检：(左咽侧舌根颈部)癌在多形性腺瘤中(浸润性癌)，癌侵及肌组织，恶性成分以涎腺导管癌和鳞状细胞癌为主。术后行粒子植入放射治疗。2017年复查未见肿瘤复发。2018年9月初病人无明显诱因出现头晕、头痛，症状逐渐加重。行脑部MRI增强扫描：双侧额叶、右侧颞叶、顶叶、小脑半球、脑桥左侧多发大小不等结节状、环形强化灶，较大者位于右侧颞叶，大小约1.2 cm×1.0 cm，结合病史，考虑多发转移瘤。肺部增强CT提示双肺多发大小不等结节影，大者位于右肺上叶，大小约2.5 cm×1.9 cm，边缘见多发浅分叶，结合病史考虑转移瘤可能性大。全身骨扫描技术(ECT)示:右侧颞骨骨质代谢异常活跃灶，考虑肿瘤骨转移可能性大。后行全脑放疗及左侧脑转移瘤立体定向放疗。治疗后病人头痛症状较前好转。病人高龄，虽然属于全身转移，但经过评估，无法耐受化疗，后期口服甲磺酸阿帕替尼治疗，3个月后复查脑MRI提示：右侧顶叶皮质区见小环形轻度强化，形态同前；余脑实质未见明显异常强化；肺部CT提示双肺转移瘤空洞形成。说明治疗效果显著。

2 护理

2.1 心理护理 病人一旦得知癌症已多处转移，会出现悲观、绝望和恐惧心理，心理压力增大，会对生活和治疗失去信心。为此家属与医护人员协商,暂不将实情告知病人,让病人有一个逐渐接受现实的过程。该病需行放疗，因病人对放疗的知识欠缺，容易产生恐惧,所以应耐心向病人及家属讲解有关放疗知识,使病人正确对待放疗产生的不良反应。

2.2 预防跌倒 病人年龄较大，基础疾病较多，走路步履不稳,肢体摇晃。因此,住院期间预防发生跌倒十分重要。首先要对病人跌倒危险因素进行评估，告知病人及家属评估结果，并对此采取相应的措施,对病人提供个体化护理。如厕、洗澡离床活动时需家属及陪护的搀扶，去放疗时最好拄拐杖；家属及陪护人员外出须告知护士,此阶段护士应加强巡视,上好床栏，指导病人使用呼叫铃，主动关心病人,满足其需求。同时要保持地面清洁、干燥,指导病人穿防滑鞋。

2.3 放疗前护理 放疗前向病人及家属详细讲解照射部位，治疗过程中可能出现的不良反应及注意事项。照射前尽量剃光头，做好病人放疗前的指导工作。

2.4 放疗期间的护理

2.4.1 饮食护理 放疗可能影响病人食欲，出现食欲缺乏等不良反应。鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素，清淡且易消化的食物,多食用新鲜蔬菜和水果。少食多餐，多饮水。避免食用油腻和辛辣刺激性食物。对因为放疗引起的放射性脑水肿，出现恶心、呕吐的病人对其进行静脉补液。

2.4.2 皮肤护理 放疗会损伤病人皮肤表面的组织细胞,可能出现皮肤溃疡、瘙痒、放射性皮炎等症状。因此，放疗野皮肤应保持清洁、干燥,不搔抓及热敷；告知病人用柔软毛巾和温水清洗；禁止用刺激性的洗涤、护肤用品以及碘酒、酒精等刺激性药物。外出时戴布帽防止日光照射。

2.5 并发症护理

2.5.1 颅内压增高的护理 放疗易造成放射性脑水肿，引起颅内压增高出现头痛。因此，放疗期间需要密切监测病人生命体征、意识、瞳孔变化、语言及肢体情况，注意询问有无头痛，有无视力改变等颅内压增高的表现。出现颅内压增高应遵医嘱服用止痛药，及时静脉输注甘露醇、地塞米松等脱水药，并做好病人及家属的安慰工作。

2.5.2 骨髓抑制的护理 病人放疗期间可出现不同程度的骨髓抑制,表现为白细胞、中性粒细胞、单核细胞、血小板、血红蛋白不同程度的下降。治疗过程中每周定期复查血常规。当白细胞、单核细胞绝对值、血小板降至正常值以下并处于下降趋势时，提醒医生，必要时暂停放疗，遵医嘱予以粒细胞刺激因子皮下注射,动态观察病人血常规的变化。

2.6 服用甲磺酸阿帕替尼的护理 服用甲磺酸阿帕替尼过程中发生的不良反应主要包括血压升高、蛋白尿、胃肠道反应、骨髓抑制、手足综合征、口腔溃疡、出血等[8]。不良反应多发生在服药期间,此阶段应采取积极有效的对症治疗及护理措施。

2.6.1 高血压 病人口服甲磺酸阿帕替尼后出现头痛、头晕等不适，出现继发性高血压或原发性高血压加重,一般在口服甲磺酸阿帕替尼2周左右发生[9]。治疗期间应注意监测血压，并记录血压变化，询问病人有无头晕、呕吐等症状。病人在用药后每天3次自我监测，若血压较高嘱其按医嘱服用降压药物,根据血压波动情况随时调整用量,不可自行加减用量或停药。若血压持续升高或降低不明显,根据医嘱降低药物剂量。

2.6.2 蛋白尿 蛋白尿一般在服药后3周左右发生。嘱病人服药期间前2个月每隔2周检测1次尿常规，之后每个月检测1次。若尿常规检查出现尿蛋白告知医生进行相应的处理。

2.6.3 出血 病人服药期间应随时观察自己身体是否有明显的出血点,有无血尿、黑便、咳血、鼻腔及牙龈出血等。每周复查血常规及凝血功能,一旦有出血迹象应及时停药，立即就医。

2.6.4 手足综合征 嘱病人在服药期间保持皮肤湿润,适当在皮肤上涂凡士林软膏；避免手掌和足底机械性损伤和摩擦；避免行较重的体力劳动和强烈的运动。手足避免接触高热和直接日晒,可适当使用防晒霜。局部皮肤出现水疱后要防止水疱破裂，应用抗生素预防感染；若水疱已破裂,要给予局部清洁换药,直至创面愈合[10]。

2.6.5 其他反应 ①消化道反应：病人在用药过程中可能出现恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道反应，必要时遵医嘱使用止吐药、止泻药、通便药。②口腔溃疡：癌症病人身体调节能力较差，靶向治疗在一定程度上可降低口腔黏膜再生能力,导致口腔溃疡的发生。因此，病人服药期间需注意口腔卫生，餐后漱口、刷牙时避免损伤口腔黏膜。对疼痛不能进食者可选用2%利多卡因含漱。③心脏毒性：有心脏病病史者需慎用该药,服药期间严密监测心电图和心脏彩超。④肝脏毒性:复查肝功能可出现一过性转氨酶升高或总胆红素升高,应每隔2周复查肝功能，遵医嘱服用护肝降酶的药物。

2.7 出院指导 病人舌根癌全身转移，虽然治疗结束后暂时控制了病情,但远期预后不良,所以与病人家属积极进行沟通，告知疾病的不良后果，让家属提前做好心理准备。出院后病人要继续遵医嘱口服甲磺酸阿帕替尼，定期监测血压，随时复查血常规、肝肾功能、凝血功能、尿常规、心电图等相关指标。若出现不适，检测指标有异常及时就诊。

3 讨论

近年来舌根癌发病率逐渐升高[11]。虽然治疗手段不断改进,但肿瘤晚期病人疾病控制率和生存率无明显提高。既往研究认为舌根癌发病的主要危险因素为烟草和酒精，但近十几年的研究表明,人乳头瘤病毒(HPV)感染已经超过烟草和酒精成为欧美国家舌根癌发病的主要危险因素。研究报道丹麦舌根鳞状细胞癌病人HPV感染率高达51.4%(210例)[12]。中国香港舌根鳞状细胞癌HPV阳性率为18.3%,但内地未检测出HPV阳性病人[13]。因此，目前烟草和酒精仍为中国舌根癌发病的主要危险因素，除吸烟和饮酒外,年龄、分期、HPV感染均影响病人预后[14]。

研究表明几乎所有头颈部肿瘤远处转移都与肺有关[15],脑转移的出现经常发生在肺转移之后[6]。88%的病人有多发性脑转移，82%的病人有颅外转移，94%的病人有神经系统症状，发生脑转移间隔期的中位数是15个月[16]。本例病案中病人在治疗23个月后发生脑转移。远处转移后的总生存期为42.7个月[3]。生存期预测因素包括无其他颅外疾病，年龄不超过60岁，行放射治疗后[17]，较高的体能状态(ECOG)评分等[18]。头颈部肿瘤发生浸润性病变或局部晚期的病人发生脑转移的可能性大。其中超过一半的脑转移是与HPV感染相关的[19]。单因素分析中T分期和N分期以及病理分级是脑转移显著相关的危险因素[20]。头颈部肿瘤发生脑转移的机制可能是肿瘤通过血管和神经逆行到颅内[5]。

舌根癌脑转移后预后较差，在大多数情况下是纯粹的姑息性治疗。若转移到肺，可以通过手术切除病灶来长期控制疾病；放疗对于骨转移有一定作用；脑转移瘤的治疗主要靠全脑放疗；化疗对舌根癌脑转移后的治疗意义不大。基于基因表达异常或阻断细胞表面受体这两种方式抑制肿瘤血管生成有可能为舌根癌脑转移提供一种新的治疗方式[21]。甲磺酸阿帕替尼能为舌根癌脑转移病人带来明显的生存获益，显著延长病人的生存时间。在服药期间重视靶向药物的不良反应，并给予相应的护理干预,保证药物疗效发挥,可为今后的临床护理提供经验。