手术病人术中低体温监测方法和保暖措施的研究进展

低体温是指人的核心温度低于36 ℃[1]，按照人体丧失体温的严重程度可分为轻度低体温、中度低体温和重度低体温，其中轻度低体温通常定义为32～35 ℃，中度低体温定义为28～32 ℃，重度低体温为28 ℃以下[2]。体温对于维持人体正常生命活动至关重要。然而，据文献报道，70%的病人会在围术期出现体温过低[3]。引起低体温的原因有很多，如麻醉药物的使用、手术时间和范围、病人的营养状况、手术室温度、皮肤消毒、静脉输液等[3-4]。如果术中没有控制好体温会导致一系列的危害，如凝血障碍、失血量和输血量增加、心肌功能障碍、心律失常和低钾血症、手术部位感染等[5]，所以非常有必要对术中体温进行研究。以往的一些有关低体温的中文综述大多是对手术中低体温发生的原因、低体温的不良后果和预防低体温的措施展开论述[6-7]，很少对监测术中病人体温的新方法和最新的保暖措施进行研究，因此本研究着重从这两方面展开论述，以更好地激发临床工作人员的创新思维，为临床工作人员发明新的保暖工具提供灵感，实时监测病人体温，及时采取保暖措施，更好地预防术中病人低体温的发生，更快地促进病人康复。

1 术中病人的体温监测方法

1.1 可摄入肠道遥测传感器 国外一项研究中使用了一种非侵式可摄入体内的遥测传感器测量剖宫产病人全天的肠道温度，其测量肠道温度替代核心体温[8]。该文献指出，此系统的测量精确度为0.1 ℃。在进入手术室前病人吞下22 mm×9 mm硅酮涂层的温度传感器，用其测量肠道温度，可重复使用的外部记录器置于病人右侧，用来记录温度传感器数据，记录器通过近场磁感应通信与传感器相连，每隔10 s记录1次传感器温度，术后传感器排出后不再重复使用。通过这种体温监测可以实时观察术中病人体温，及时了解病人体温信息，以便采取相应的保暖措施，阻止体温进一步下降。这项研究没有与其他测量方法进行比较，至于其准确性还需要进一步研究证实。但在Monnard等[9]的研究中，首次对27名受试者进行了长达3 d的测量，并使用Bland-Altman分析法与汞和电子温度计进行了对比验证，证明了该装置的可行性。虽然该装置的风险很小，但考虑到成本较高可能会限制其在临床的使用，所以有待进一步的研究来探寻适合大多数医院使用的、成本较低的材料。

1.2 零热流(zero-heat-flux,ZHF)温度监测系统 零热流温度监测系统利用了零热流条件测量术中病人的核心温度，零热流原理最早由Fox等[10]在1973年提出。这一温度监测系统由温度传感器组成，该温度传感器通过传感器电缆、电源和监视器电缆连接到控制单元，同时监视器电缆的另一头连接到生命体征监视器[11-12]。传感器由隔离材料和伺服控制的加热器组成，使用时用乙醇擦拭眼眶嵴上方的前额进行清洁和消毒，待干燥后撕下温度传感器上的衬垫，露出黏合剂并贴于眼眶嵴上方的前额。继而加热器能达到皮肤温度，在传感器和深额头之间形成等温隧道，当温度传感器与病人的核心温度达到平衡时皮肤不再向环境释放热量，根据热力学第二原理热流降为零，并测量核心温度，控制单元就会准确显示从温度传感器获得病人核心温度的结果。当前温度以数字形式显示，以前的温度数据以温度趋势图的形式显示，且当前温度可以通过监视器电缆连续传输到病人生命体征监视器上进行监测。在Boisson等[13-15]的研究中分别将新型零热流温度传感器与食管探头或特定动脉导管、舌下和鼻咽温度、食管温度进行比较，均认为该装置作为术中病人体温测量的一种方法，可以在临床推广使用。

1.3 无线腋窝温度计iThermonitor WT701 无线腋窝温度计iThermonitor WT701[16]是由美国食品和药物管理局(FDA)通过510(K)认证的Ⅱ类医疗设备，可以将之与iPhone配对用来监测术中病人的体温。iThermonitor腋窝探头外观纯白，呈椭圆形，尺寸为52.0 mm×32.0 mm×6.5 mm，包括电池在内重约7 g。术中使用由波士顿马萨诸塞州的RAIING医学基金会提供的低过敏性黏合剂贴片将iThermonitor安全地放置在剃了毛的腋下，以保证探头直接充分接触皮肤。病人被要求将同侧手臂内收长达5 min，或者配对的iPhone上显示的温度稳定为止才可以记录温度，每隔5 min测量1次。测量的温度显示在iPhone界面，可以随时查看和监测术中病人的体温状况。此后，病人可以自由活动手臂，手术结束时取下。国外学者用线性回归和重复测量的Bland-Altman方法对80例接受气管内插管手术病人的腋窝温度和远端食管温度进行了比较，其适合临床使用[16]。该无线腋窝温度计可以重复使用、价格便宜，不会受到温热静脉输液的影响，但在快速非温热输液时可能会测量出较低的温度，不会准确地反映病人的核心体温，且当腋窝被强迫空气系统直接加热时可能会测量出较高的温度，所以该方法检测的术中病人体温容易受周围环境的影响。

1.4 新型无创核心体温监测系统(temple touch pro,TTP) TTP是一种新型非侵入式体温监测系统，它通过颞动脉上的皮肤来估计核心温度[17]。TTP传感系统由两个单元组成：一个传感器接线板和一个带有可选数据记录系统的外部监视器连接单元，两个单元之间的通信可以是有线或无线的，有线的通过传感器单元电缆连接。该传感器由靠近皮肤表面的热敏电阻阵列、绝缘体上方的另一组热敏电阻器和上部单元与环境之间的第二绝缘体组成。在麻醉诱导后将TTP传感器通过生物相容胶层连接在颞动脉上，这些读数被传输到外部监视器连接单元，在那里核心体温由专有算法估计，并可在连接的常规临床监测系统上显示温度，手术后可以将下载数据进行后续分析。Evron等[17]使用该装置对50例成人和儿童外科病人的核心温度进行了连续监测，同时全身麻醉诱导后插入参考温度探头，测量食管远端的核心温度，由于自身情况不能经食管测量的病人则使用鼻咽探头测量，在整个手术过程中以30 s的间隔持续记录。Bland-Altman图显示食管或鼻咽测量与TTP具有良好的一致性，所以该研究指出无创性TTP系统具有足够的准确性和可靠性，可用于常规术中核心温度监测。

2 术中病人的保暖措施

2.1 BARRIER EasyWarm保暖毯 BARRIER EasyWarm保暖毯[18]不需要电源，是一种一次性的自暖装置，因此减少了电缆带来的绊倒危险和加热装置噪声的困扰，它有12个密封袋，每个密封袋装有铁、活性煤、黏土、水、盐和聚丙烯酸钠，这些化学物质一旦暴露在空气中就会引起放热反应，它主要是由铁的氧化引起的。BARRIER EasyWarm保暖毯的密封袋撕开后会在30 min内升温到最高温度44 ℃，保暖时间可以维持10 h。在刘媛等[19-20]的研究中都被证明其在术中保暖是有效的。该设备的价格与常用的充气式保温毯(forced-air warming,FAW)相当，目前还没有关于烧伤的并发症报道。此外它可以像其他医院垃圾一样通过焚烧处理。由于其易于使用，它有潜力应用于病人的术中保温。

2.2 热带与新设计的保暖长袍 马来西亚塞恩斯大学医院的手术室引入了一种新的被动式加热器[21]，称为热带，具有防止热损失和保存内热的能力。热带是一种阻性绝缘体，带有纤维基体，包含最内层的软棉、中间的聚酯、外层的合成聚氨酯皮革3层绝缘材料。带子可以包裹在身体的不同部位，包括四肢和躯干，麻醉诱导后立即贴上热带，并在手术结束时将其移除。热带作为一种被动保暖的装置，可以防止对流导致的热损失，以此来维持常温。同时，热带的保暖效果也可能与其隔热材料有关，这些隔热材料与寒冷天气穿的户外服装使用的隔热材料相同。热带的优点在于它不需要电力来维持，因此没有烧伤的风险，而且防止了由于电力障碍发生导致的不良后果。再者，热带质量轻便、价格便宜、可重复使用，每次使用后热带的所有部分都松展开，确保与洗涤剂充分接触，以去除热带上的污物，防治交叉感染。有学者展示的新设计的保暖长袍原理和热带类似，以聚酯作为材料，具有良好的隔热效果[22]。它以日本和服和骨科术后服装为设计理念，使病人穿着舒适并且工作人员操作便利，在每个袖子上都有2个35 cm的花边开口，以便于插入静脉导管和进行伤口观察。胸部还有1个40 cm的花边开口，用于心电图检查、伤口观察等。这件长袍长180 cm，覆盖颈部、躯干和四肢。但该研究主要将保暖长袍用于术后，加热到60 ℃再给病人穿上。在临床工作中也可以根据相同的原理和各类病人手术的实际情况设计不同类型的保暖衣。

2.3 新概念空调系统 在调节手术室温度时往往容易忽视一个问题，就是医生和病人对手术室温度的需求往往不一样，由于手术需要，病人往往需要暴露手术区域，对病人来说舒适的温度往往会使手术室医护人员感到燥热，妨碍手术的高效进行。所以，医护人员往往会降低手术室温度，这样很容易导致术中病人出现低体温。日本香川大学医院新建的手术室采用了新概念空调系统[23]，每个安装在医院新手术室天花板上的新空调系统都有一个高效的颗粒空气过滤器，用于控制感染。新概念空调系统与以往的手术室空调系统有一个关键的不同之处就是新系统由两部分组成，一部分控制手术台上方中心区域的温度。这部分的空气落在病人身上。另一部分是手术台旁边的侧面区域，这部分的空气流到外科医生身上，这两部分的空气可以独立调节，以满足不同人员对温度的需求。在新手术室中病人进入手术室前中央空调系统和侧向空调系统的气流温度均保持在25 ℃，麻醉诱导后即刻将中心气流温度改为23.5 ℃，侧气流温度改为22 ℃，然后根据外科医生的指示调节两种气流的温度。结果在新实验室实施胃癌和结直肠癌手术的病人的低体温发生率均低于老手术室，差异有统计学意义。

2.4 联合中医措施保暖 术中病人很少使用中医保暖的方法，但在梁汉生等[24]对80例胸腔镜肺叶切除术的病人进行的研究中证实了中医在预防术中病人的体温下降也起到了一定的作用。他们将研究对象随机分为对照组和穴位组，穴位组选取大椎和命门进行经皮穴位电刺激30 min后进入麻醉间，而对照组不刺激，只贴电极直接进入麻醉间，观察并记录进入麻醉间前后及术中各个时间点的温度，术中各组采用相同室温、温度相同的输注液和手术铺巾等保暖措施。结果发现穴位组尽管没有降低术中低体温发生率，但是延缓了术中温度的下降速度，缩短了苏醒时间，能使病人得到更快的恢复。这是因为大椎和命门对于升阳、提高体温都有很大作用，所以经皮刺激这两个穴位可以起到保温的作用。田萍[25]的研究中对手术病人也进行了中医的治疗，验证了术前进行中医情志护理、头部穴位按摩并艾灸百会穴、关元穴等以及术后按压华佗夹脊穴加以足三里和内关、三阴交等穴位处理，配合术中的保暖措施在一定程度上可以减少低体温的发生并减少术后并发症。周华莲等[26]的研究中也探究了中医情志护理联合保温措施对术中病人体温的影响，由护理人员与病人交流，阐明手术中的各种注意事项，取得病人的理解和信任，同时鼓励病人。还利用情志相胜及五行学说等理论，调节病人的情绪，给病人传播积极的事情，缓解病人焦虑。另外，还注意转移病人注意力，疏通气血、调整病人脏腑气息等。结果实行常规护理组的病人在手术开始时以及术后30 min、60 min、90 min、手术结束时体温均低于中医情志护理联合常规护理组(P<0.05)，且不良反应发生率前者为26.67%，后者为6.67%，差异有统计学意义。可以看出中医在预防术中病人低体温方面发挥了一定的作用。

2.5 加温式医用弹力袜 加温式医用弹力袜是由南通大学第二附属医院手术室申请的一项新型专利[27]，它由医用弹力袜(GCS)和足底加温贴剂组成，原料层(由活性炭、铁、石、无机盐、水等合成的聚合物)、明胶层、无纺布袋3部分组成了足底加温贴剂，将原料层置于无纺布袋内，并通过明胶粘贴加温片于足底，原料层内物质会在打开加温弹力袜包装后在氧气作用下持续发热12 h。GCS足背袜头与袜体缝接处借助粘贴扣分离，便于手术过程中观察肢端末端的情况。加温医用弹力袜不仅可以用于预防术中病人低体温的发生，而且还能应用于预防下肢静脉血栓的发生。通过自下而上的逆行挤压力，促进下肢静脉的回流[28]。加温式医用弹力袜价格低、使用方便，临床可以考虑使用。

2.6 数字化水暖床 数字化水暖床是由广西梧州市红十字会医院的设备科和手术室共同研制的，该项发明还申请了专利[29]。它主要由两部分组成，包括自制床垫(由海绵垫、硅胶软管、人造皮革制作，替换原来的手术垫)和温度控制仪(控制加热器)，其中双排软管埋在海绵垫内，进水管注热水于软管中加热床垫，出水管经软管输出冷水，通过连续流动来保持水温，进水管的进水口和出水管的出水口均连接水箱，加热器(由继电器将之与温度控制仪相连)设置在水箱底部。由水箱、进水管、软管、出水管构成一个循环通道，循环通道还有多种保证工作运行的设备，如温度传感器、电磁阀、排气阀、开关阀等辅助工作的正常运行。数字化水暖床最早于2015年1月—2017年12月应用于100例食管癌病人手术[30]，其后相继也报道了关于使用数字化水暖床的研究[31]，以上研究均通过实验性研究探究了术中应用数字化水暖床对于发生低体温的影响，结果差异均有统计学意义，证明应用数字化水暖床有利于降低术中病人低体温发生率，但是对于使用数字化水暖床所需费用文献中均没有提及，其是否适用于大多数医院、值得广泛投入临床使用还需要有关于使用数字化水暖床预防术中低体温的成本效益分析。

3 小结

无论是对于术中病人体温的监控还是术中保暖，都对病人身体的康复起重要作用，现阶段监控体温的研究都在朝着非创伤性、准确性的方向发展，以克服以往的侵入性测量。术中保暖措施也在兼顾保温效果的同时降低成本，以节约医疗资源，减少病人的经济负担。但是仍然有部分花费较高的设备，由于各医院的实际情况不同而不能进一步推广使用，有待研究适合大部分医院使用的价格较低的设备。术中保暖较少考虑病人的舒适性和满意度，因此有待探讨在兼顾保暖效果的同时符合病人意愿的保暖措施。同时，建议进一步探究联合中医保暖预防病人体温的下降，发挥中医方面的作用。