维持性血液透析病人肺功能的研究进展

唐欧风，陈小凤，周 慧，黄思敏，詹陈菊

呼吸系统是终末期肾病最常累及的系统之一，维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人呼吸系统并发症多表现为非感染性肺水肿、肺动脉高压、呼吸肌功能障碍、呼吸道感染和肺间质病变等[1]。肺功能障碍是慢性肾病病人死亡的独立预测因子，尤其是限制性通气障碍，与肾功能损害程度和合并症密切相关[2]。现综述MHD病人肺功能的研究进展，以期为今后的相关研究提供参考。

1 血液透析对MHD病人肺功能的影响

1.1 血液透析对MHD病人呼吸容积和流量的影响

1.1.1 血液透析对MHD病人呼吸容积和流量的急性影响 众所周知，MHD病人在透析前普遍存在肺通气功能障碍，但血液透析对肺功能的可逆程度仍然存在争议。Karacan等[3]通过肺量计结合胸部X线片检查发现，虽然纳入的受试者在透析前都不存在慢性肺部疾病，但有高达90%的病人胸部X线片显示异常，其中最常见的体征是肺纹理增多、胸片透明度增加和肺上区血管直接增加，透析前肺量计检查也有40% MHD病人存在异常，且以限制性通气障碍为主，透析后呼吸容积和流速无明显改善，差异无统计学意义。Kovelis等[4]发现47%的MHD病人透析前存在中度限制性通气障碍，但在透析后用力肺活量(FVC)占预计值百分比(FVC% Pre)有所改善，呼吸容量的下降呈现可逆性变化。随着血液透析和检测技术的提高，Yilmaz等[5]观察54例使用高通量透析器和生物相容性透析膜的MHD病人，并结合多频生物阻抗分析仪探讨血液透析对病人肺功能的急性影响，进一步分析肺功能与体内液体负荷的关系。液体超负荷定义为体内多余水分/细胞外液(OH/ECW)≥7%，结果发现透析后FVC、FVC% Pre和第1秒用力呼气容积(FEV1)显著提高，但液体超负荷组呼吸容积和流量均低于液体容量未超负荷组，并且OH/ECW比值与FVC、FVC%Pre、FEV1、FEV1%Pre和呼气峰值流量(PEF)等指标呈明显负相关，说明液体超负荷可能是导致MHD病人呼吸容量和流量下降主要原因。因此，血液透析通过减少体内容量负荷，对MHD病人肺功能存在积极影响。Sharma等[6]观察了血液透析对MHD病人肺功能的影响，结果发现阻塞性和限制性肺通气障碍普遍存在于透析前，透析后虽然有所改善，但仍然低于正常预计值，该研究纳入了不同透析频率的病人，包括每周3次(占30%)、每周2次(占58%)，每周≤1次(占12%)，这与其他研究对象明显不同，透析频率与透析充分性密切相关，这可能是造成与其他研究结果不同的主要原因。

1.1.2 血液透析对MHD病人肺功能的长期影响 目前关于血液透析对MHD病人肺功能长期影响的研究稀缺，Kovacevic等[1]首次观察了血液透析对肺功能的长期影响，30例透析龄为(52.4±44.7)个月的MHD病人，在随访第1年透析前20%的病人FVC%Pre<80%，透析后1 h与透析前1 h相比，肺量计检查所有参数均有所改善，肺功能下降呈现可逆性变化；但在随访第5年30%的病人死亡，剩余病人中61.9%的病人在透析前即存在明显的FVC%Pre下降，透析后仍然有57.1%的病人存在FVC%Pre下降，并且透析后FVC%Pre较透析前显著下降，其他指标均无明显变化，结果表明肺功能下降逐渐呈现出不可逆变化，提示长期MHD病人可能存在慢性肺部病变，但此研究缺乏对肺功能与临床结局关系的探讨。

1.2 血液透析对MHD病人肺弥散功能的影响 Herrero等[7]对26例MHD病人在HD后12～18 h内进行肺弥散功能检查，并结合超声心动图和肺量计检查，探讨短期MHD(透析龄<12个月)和长期MHD(透析龄>5年)对病人肺弥散功能的影响及相关因素，纳入对象透析频率均为每周3次，使用生物不相容性透析膜和碳酸盐透析液，结果发现短期MHD病人肺弥散功能下降者仅占10%，长期MHD病人占75%，而且长期MHD伴弥散功能下降的病人中62.5%病人肺通气功能正常，虽然此研究纳入标准中已排除中度心脏疾病、肺部疾病、药物、吸烟和透析液等因素对肺部的潜在影响，但长期血液透析病人仍然可能存在肺间质病变，这是由多种因素共同作用导致的，其中肺钙化引起广泛的临床关注，并认为可能与肾病病人呼吸系统损害的发病机制有关，但其作用机制尚不清楚。Karacan等[3]发现MHD病人保留较好的肺弥散功能，可能与使用生物相容性透析膜相关。长期使用生物不相容性透析膜可使补体介导的粒细胞活化，并促进黏附分子的表达，粒细胞与内皮细胞的粘附明显增加，导致肺组织中的白细胞聚积，这又可促进炎症因子释放，启动免疫反应，导致肺动脉高压和胶原蛋白沉积，这些病理生理改变均可能导致肺泡毛细血管壁的慢性病变，从而使肺弥散功能下降[8]。

1.3 血液透析对MHD病人呼吸肌功能的影响 呼吸肌肌力下降是MHD病人呼吸功能障碍的主要原因之一[9]，但血液透析对呼吸肌肌力的改善不明显。Karacan等[3]发现透析前MHD病人最大吸气压(MIP)和最大呼气压(MEP)均低于正常预计值，分别为(67.4±20.9)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和(36.3±13.4)cmH2O，透析后MIP和MEP分别为(60.9±18.0)cm H2O和(33.7±10.9)cmH2O，透析后MIP显著下降，差异有统计学意义，且透析前后MIP和MEP存在明显相关性，说明两者可能存在相同的发病机制。Kovelis等[4]也发现透析前后病人MIP和MEP无明显变化，但MIP和MEP与透析龄呈负相关，随着透析龄增加，呼吸肌肌力进行性下降，其认为HD对呼吸肌损害要超过肺功能本身，临床中应重视呼吸肌训练，改善呼吸肌功能。Rocha等[10]也同样发现透析前后MIP和MEP均低于预计值，MHD病人存在严重的呼吸肌功能障碍，且单次的血液透析并不能改善病人呼吸肌肌力，但透析前MIP<60 cmH2O者，透析后有轻度改善。MHD病人呼吸肌肌力下降可能与血液透析导致高代谢状态有关，加上MHD病人活动量减少，肌肉萎缩，导致全身骨骼肌功能障碍，累及呼吸肌时可出现呼吸肌肌力下降[11]。

2 MHD病人肺功能下降的治疗现状

MHD病人肺功能下降除了优化透析方案，保证透析充分性以外，还应同时纠正贫血、改善营养状态、控制全身炎症和适当运动。运动康复虽然在MHD病人中仍是辅助疗法，还不像肺脏、心脏和外科手术等疾病已成为常规治疗方法，但早在2005年肾脏疾病生存质量倡议小组(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)就已提出，鼓励所有病情稳定的MHD病人进行适当运动[12]，且越来越多的研究证实了透析中运动的安全性和有效性，运动可改善病人的心肺功能，提高生存质量，降低病人死亡率[13-14]。

3 呼吸训练对MHD病人肺功能的影响

在运动康复的过程中MHD病人由于心肺功能下降，训练时常出现运动不耐受的症状，呼吸训练作为运动训练的一种替代/补充治疗方式，具有一定临床意义[15]。呼吸训练是指通过各种控制性的呼吸技术，纠正病人异常的呼吸模式，以获得更有效的呼吸方式，从而改善病人呼吸功能和日常生活能力，有效缓解呼吸困难症状和疲乏感，提高生存质量[16]。

目前呼吸训练主要应用于慢性肺部疾病[17]和心脏疾病[18]等领域，近年来也逐渐运用于MHD病人中，且以呼吸肌力量训练为主[19]。Pellizzaro等[20]对MHD病人采用50% MIP阈值负荷，3次/周，共10周的呼吸肌训练(RMT)，结果发现干预前MHD病人呼吸肌力量普遍下降，与预计值相比，MIP和MEP分别下降了37%和25%，干预后RMT显著改善MHD病人的呼吸肌功能、肺功能和活动能力。Campos等[21]观察MHD病人8周的RMT，结果短期RMT也可改善MHD病人肺功能，降低血清血管紧张素-Ⅱ、聚癸烷-1水平，并且在训练期间可获得更佳的血压控制。韩素英等[22]也认为吸气肌训练可改善MHD病人肺功能、肌肉力量和微炎症状态，吸气肌训练联合缬沙坦的效果更佳。

Medeiros等[23]一项随机双盲试验显示，8周RMT或传统呼吸训练均可提高病人呼吸肌肌肉力量，并且在干预后试验组83.3%病人自我效果评价感觉比干预前更好，对照组高达91.7%，说明无论是高负荷呼吸肌阻力训练还是传统呼吸训练，均能提高MHD病人呼吸肌肌力。Figueiredo等[24]将34例HD病人随机分配至RMT组(负荷为40%MIP)或生物反馈治疗组，鼓励病人吸气压和呼气压达到+30 cmH2O，相当于40%MIP，干预6周后两组病人肺功能均得到明显改善，但干预后两组肺功能比较差异有统计学意义。由此可见，呼吸训练是改善血液透析病人呼吸肌功能和肺功能有效方法，且呼吸训练可达到与呼吸肌阻力训练相同效果，病人通过自主地控制膈肌运动，从而改善病人肺通气功能和呼吸肌肌力，是血液透析病人肺康复有效治疗方法之一。

4 展望

目前关于血液透析对MHD病人肺功能的影响仍然存在争议。第一是可能与MHD病人肺功能受多因素的影响有关，其中传统因素包括性别、种族、年龄、身高、体重、吸烟史、用药情况、肺部疾病和心脏疾病等，非传统因素包括肾脏疾病、HD本身和肺功能测量时间，如残余肾功能、透析充分性、透析器、透析膜和透析液等影响，因不同研究对影响因素的处理不同，导致研究对象存在较大的临床差异性。第二是大部分研究纳入样本量较小，存在一定偏倚。第三是肺功能检查参数计算参考的标准不同，造成研究间结果不同。最后是呼吸肌训练可能会改善MHD病人肺功能、呼吸肌功能、活动能力和生存质量，但研究设计上存在不足，导致证据级别较低，将来需要更多大样本、高质量的随机临床试验来进一步证实呼吸肌训练对MHD病人的疗效[19]。