造血干细胞移植病人肛周感染的护理进展

刘 娜，胡 伟，颜 霞，刘树佳

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)首先通过采用大剂量放化疗预处理后,经中心静脉置管输注造血干细胞，实现造血和免疫重建，已成为血液恶性疾病的一种规范化治疗手段，超过60%的病人获得长期无病生存[1-2]。虽然随着医疗和护理技术的提升，HSCT病人长期生存率有了很大提高，但由于预处理时大剂量放化疗，病人的免疫功能受抑制，易继发各类感染。而肛周感染(perianal infection)是HSCT常见的感染部位之一，给病人带来极大的痛苦，降低病人生存质量，严重者可引发全身性感染和败血症，影响病人生命。因此，合理控制造血干细胞移植病人肛周感染的相关因素，根据肛周感染的特点进行预防和护理，对降低肛周感染具有重要意义。现针对造血干细胞移植病人肛周感染的护理进展进行综述，以期减少肛周感染，提高移植成功率。

1 肛周感染的概述

1.1 肛周感染的定义 肛周感染是肛肠科常见疾病，肛周脓肿和肛瘘是肛周感染不同病理阶段的临床表现，早期临床表现为肛周局部的红、肿、痛以及功能障碍，发展到后期表现为肛周脓肿甚至引发败血症，慢性病变时表现为肛瘘反复发作，对病人生活质量形成明显影响[3-4]。肛周感染分为波动性病变(脓肿)和非波动病变，其诊断应基于新发疼痛以及肛周至少有以下2种表现：①红斑；②肿胀；③压痛；④硬结；⑤波动。

1.2 肛周感染发生率现状调查 肛周感染是HSCT最为常见感染部位，国内文献报道血液肿瘤病人肛周感染发生率高达36.6%，在接受非体外去除T细胞异基因HSCT的646例病人肛周感染发病率为15.3%[5]。国外文献报道白血病肛周感染的发生率为2.5%～30%，位居白血病相关感染的第2位，成人中急性白血病病人的患病率高达9%，7%的儿童急性髓系白血病病人发生肛周感染，其中许多为明确的脓肿[6-7]。

2 HSCT病人肛周感染的相关因素

2.1 肛门的特殊解剖结构 肛门在非常隐蔽的位置，主要用来储存粪便和大量的排泄物，且肛周围透气性差，肛门括约肌处形成皱褶，大便后不易清理干净，潮湿温暖的环境适宜细菌滋生。病人既往有肛周感染史和痔疮史其增加了肛周感染的风险，如不及时发现采取有效的干预措施，会引起严重的并发症导致移植的失败[8]，由此可见特殊的解剖结构很易引起肛周的感染。

2.2 性别和年龄 近5年文献报道中肛周感染因素均与年龄和性别有关，在性别方面，女性病人相对男性病人更注重个人卫生和坚持每天便后清洗，但女性由于月经的影响，会增加肛门周围感染的概率；在年龄上，年龄越大机体功能越差，免疫力越低，肛周破溃感染的风险增加。费珍芳[9]在对182例恶性血液病病人进行统计，23.8%的肛周感染与病人年龄较大有关。另外，由于少年病人对疾病的认知较差，对自身行为的控制能力和遵医行为差，不能主动与医务人员配合，少年组肛周感染的发生率最高，是肛周感染发生的高危人群[10-11]。在今后的护理中更应关注少年和老年人，对其加强预防性的护理。

2.3 HSCT病人人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型及化疗方案的影响 丁小芳等[12]研究HSCT术后的感染发生率与HSCT病人HLA配型具有显著相关性，大约60%的HSCT术后感染发生于移植早期(术后0～30 d)，全相合配型期可降低HSCT术后感染率。单倍体HSCT病人在预处理阶段不仅用大剂量化疗药还需使用ATG/ACG，研究结果揭示ATG/ACG的应用是HSCT术后血流感染的独立危险因素，使得肛周感染的风险和比例增高[13-14]。HSCT术后甲氨蝶呤(MTX)的使用，它的主要副作用损害皮肤黏膜，全相合病人在移植后第1天(d1)、d3、d6使用MTX，而半相合移植后d1、d3、d5、d11使用MTX，则增加了黏膜破损的发生。

2.4 血液病类型 在近5年的研究指出肛周感染与血液病类型有关，急性单核细胞和急性粒细胞单核细胞白血病中肛周感染的发生率相对较高，肛周感染发生率高达23%，而在慢性白血病中，其发生率则相对较低，因肛周感染而死亡的病人所占的比例为20%[10，15]。

2.5 HSCT预处理后粒细胞缺乏 HSCT病人大约回输后+5 d左右粒细胞缺乏达到最低点最容易合并细菌感染；研究表明在异基因HSCT前既往曾有肛周感染或痔疮病史的病人中性粒细胞植入前肛周感染率显著升高，分别为79%(风险比=15.28,P<0.001)和35.3%(风险比=3.09,P=0.001)[16]。粒细胞缺乏期是肛周感染的危险因素，因此在临床中应加强粒细胞值的关注。

3 HSCT病人肛周感染的预防

3.1 保护性隔离 HSCT病人在移植前需经过大剂量的化疗，之后髓抑制期长达2～3周，因此给予HSCT病人保护性的隔离，病人入院后经皮肤清洁后住在百级层流无菌室(LAFR)内，给病人身体表面无菌化护理、肠道净化，每天监测粒细胞值，医护人员在医疗护理的过程中要确保无菌操作，防止粒细胞缺乏病人医院感染的发生，降低病人的感染率及病死率；物体表面每天用季铵盐湿巾及灭菌后浓度为500 mg/L含氯小毛巾擦拭各2次，季铵盐湿巾擦拭法在实用性及无刺激性评分均高于传统含氯消毒湿巾擦拭法[17-18]；病房使用等离子空气消毒机24 h机械通风，每季度做空气中微生物的细菌培养，确保病房空气的洁净度。

3.2 肛周皮肤的评估 入院当日询问病人有无肛周疾病及手术史，认真做好肛周皮肤检查并详细记录在一般护理记录单及肛周检查记录表中；每班次护士观察病人肛周皮肤颜色、完整性、清洁度及有无肿痛情况并记录。

3.3 肛周保持清洁 肛门的特殊解剖结构不易清洗，研究证明坐浴是预防肛周感染的最好方法之一，坐浴能够松弛病人肛门括约肌，改善血液循环，并且能够保持肛门皮肤的洁净，碘伏坐浴能有效降低恶性血液病化疗病人肛周感染[19-20]。病人入层流室后常规给予0.005%碘伏水坐浴15 min，每日2次，坐浴后将碘仿软膏均匀涂抹在2根棉签上，一根深入肛周旋转擦出，一根放射状涂抹在肛周皮肤皱褶处，大便后仍需再次坐浴[21]；女性月经期应禁止坐浴，防止逆行感染，给予0.005%碘伏水会阴擦洗，每日2次。

3.4 肛周痔疮的护理 病人在HSCT前，请肛肠科医生诊治，确诊有痔疮要提前做好预防痔疮出血的措施；文献报道病人进入层流室后每日给予艾草水坐浴2次，肛门局部使用艾草水坐浴能减轻疼痛、减少渗出，促进血液循环和炎性吸收。其方法：将艾草水倒入坐浴盆中，调节水温为39～41 ℃，将肛门环状混合痔完全浸泡在药液中，坐浴时间15～20 min，浴后给予2%碘仿软膏涂抹[22]；肛周痔疮出现红、肿、疼痛及破溃给予肛周紫外线照射5 d[17]；病人如出现发热、肛周痔疮红、肿治疗后没有缓解，请肛肠科医生会诊给予对症处理。

3.5 药物预防 HSCT病人肛周感染的预防护理中用药方面有局限性，药物使用很谨慎，在近5年的文献中只有通过联合使用甲硝唑注射液以及莫匹罗星软膏[23]、金霉素软膏涂抹肛周[24]防止肛周感染发生的研究报道，药物应用能明显降低移植后肛周感染的发生率，减轻肛周感染程度，具有良好的预防效果。

3.6 饮食指导 饮食遵从新鲜、干净、卫生原则；病人入层流室后开始口服肠道消毒药，药物会导致肠道内菌群失调，避免肠道发生感染，家中烹制后送至病房微波炉高火消毒加热5 min再给予病人食用[21]；每日饮水需要煮沸后再饮用，保持饮水每天2～3 L，促进化疗药物代谢产物的排出，减少对黏膜组织的破坏。

3.7 运动指导 HSCT病人由于为细胞零期，大部分时间要绝对卧床休息，易造成胃肠蠕动减弱，引发便秘，因此要指导病人进行腹部按摩，促进肠蠕动。方法：起床前自行腹部顺时针按摩10～15 min即可。由于卧床原因导致肛门周边血液循环受阻，护理人员定期指导病人进行提肛肌运动促进血液循环。

3.8 便秘与腹泻的预防 在HSCT过程中病人排便习惯的改变是继发肛周感染高危因素，需采用有效的药物和物理治疗方式保持病人大便通畅预防便秘[25]，也可鼓励病人进食有润肠通便作用的食物来缓解便秘。另外，HSCT病人在预处理期间胃肠道黏膜损伤而易大量腹泻，张苗苗等[26]指出腹泻刺激肛周皮肤而引起破溃增加感染。因此，要及时遵医嘱给予止泻药物，肛周清洗后给予3M液体敷料涂抹，皮肤表层形成薄膜，避免了皮肤受尿液和粪便的刺激，很适合临床应用。

4 HSCT病人肛周感染的护理

感染是HSCT后常见的并发症和移植相关死亡的主要原因之一，加强护理合理处理HSCT术后感染事件是造血干细胞移植治疗成败的关键环节，一旦有感染征象选用广谱抗生素全身抗感染治疗并积极控制局部感染灶。

4.1 肛周感染皮肤做培养 肛周皮肤不明原因引起的感染，首先要做好分泌物培养，与其他皮肤问题相鉴别，及时请相关科室会诊，进行专科治疗[27]；CRE肛周拭子检测可提示血液病病人CRE血流感染，并可为临床使用抗生素提供参考[28]，根据培养结果予针对性用药，早期控制感染，缩短治愈时间，减轻病人痛苦。

4.2 紫外线照射疗法 文献报道紫外线具有消肿镇痛、杀菌及促进创面愈合的作用，副作用小，方法简单易掌握适合移植病人肛周感染后使用[29]。肛周出现红、肿、痛立即给予紫外线照射。新鲜伤口:可用中等剂量(8～10个生物量剂量)照射；化脓性伤口:可用大剂量照射(30～60生物量剂量)，打开紫外线治疗仪预热10 s，将冷光短波紫外线治疗仪的石英导子插入肛门 0.5 cm，第1天照射9 s，每日递增1 s，连续照射5 d，每次治疗后使用75%乙醇纱布清洁导子，将导子放在导子盒内，乙醇每日更换[22]。

4.3 药物治疗 在查阅文献中发现HSCT病人肛周感染后的药物治疗研究在近2年已得到护理同仁的关注。卢玲等[30]采用前后对照研究，认为HSCT期病人使用双八面体蒙脱石散明显加快了肛周黏膜炎的愈合速度，有效改善黏膜炎愈合情况。姚晓丹等[3]通过用浓盐水坐浴法，利用高渗透压作用，使肛周的水肿组织脱水，减轻肿胀，治疗的同时局部配合1.6%浓盐水+0.1%甲硝唑溶液坐浴改善肛周感染。另外，在中药外敷、坐浴以及TDP灯联合湿润烧伤膏治疗肛周感染也取得良好的效果[31-32]。HSCT病人因处于骨髓抑制期，肛周感染后还需根据临床具体情况谨慎选择用药，防止加重感染。

4.4 疼痛护理 HSCT术后肛周疼痛发生率占0.9%，术后 9～13 d发生率(占2.2%)最高，而且是疼痛程度最强的部位[33]，病人出现肛周问题，难以忍受疼痛，易出现心理问题甚至开始抵触治疗。因此，应主动建立和谐的护患关系，讲解相关疼痛知识和减压方法，告知病人采取舒适卧位避免受压引发疼痛，也可通过局部按摩等方式缓解病人的疼痛感，必要时遵医嘱应用镇痛剂减轻疼痛。

4.5 心理护理 HSCT费用高昂，并发症多，病人需独立在层流间内1个月，往往心理压力大有情绪波动。病人出现肛周不适时，又难以启齿，对肛周感染的预防和治疗效果产生影响。病人入层流净化病房后护士应主动介绍移植相关知识，将肛周护理的过程和意义进行详细讲解，通过有效沟通，保证治疗顺利。

5 问题与展望

随着医学技术的快速发展，HSCT技术在越来越多的疾病治疗中得到应用，肛周感染是HSCT常见且严重的并发症[23]。肛周护理作为一项重要的护理贯穿了整个HSCT过程，对肛周感染因素分析，做好肛周感染的预防、针对性的护理措施，对HSCT病人减少肛周感染尤为重要。肛周皮肤作为易感染部位，发生后不易控制，不仅给病人带来身体上的痛苦，而且还加重了经济负担。由于HSCT病人在粒细胞缺失期肛周感染后用药有局限性，且肛周感染预防是关键，目前对HSCT病人肛周感染药物预防的护理只有少数研究报道。本研究经过对肛周感染因素分析，肛周感染与年龄有关，少年和老年人易出现肛周感染。目前HSCT病人肛周感染预防护理很少针对此类人群的进行前瞻性的护理研究，仍需今后进一步的探讨，制定HSCT病人预防肛周感染发生的精细化护理措施，为相关护理提供更多的选择。