二元应对模式在病人与伴侣间的研究进展

张 琦，齐 艳

疾病给病人带来痛苦体验的同时,也造成精神和社会的压力[1]。研究显示，伴侣作为照顾病人的首要资源，承受着照顾者负担和巨大的精神压力[2]，疾病会对伴侣产生负面影响，并且伴侣是病人情感和实践支持者，与病人共同承受着相同的痛苦[3]。疾病也会致伴侣间的功能关系发生深刻变化，如角色变化、夫妻活动以及性功能受限制。有研究证实，将病人与伴侣视为一个整体而不是孤立的个体，提高病人与伴侣二元应对(dyadic coping)能力，有助于彼此相互支持、相互沟通，共同面对压力，从而减轻困扰并提高生活质量[4]。将疾病视为共同的压力源，也可提高照顾者的照护能力并促进照顾者的身心健康[5]。现综述病人与伴侣二元应对的概念、理论模型、影响因素和干预现状，旨在为我国临床护理及科研提供参考依据。

1 二元应对概念的缘起与发展

长期以来，压力和应对策略的研究主要集中在病人或个人身上，忽视了伴侣的感受与压力[6]。20世纪90年代有学者认为，压力是一个人利用超出其可用资源来解决某事件，此事件对人造成危害或威胁时发生[7]。随后Folkman等[8]提出交互模型(transactional model)，认为压力解决与应对主要依靠个人，评估其过程可通过两步骤，首先个人将压力事件感知为挑战或威胁，作为初步评估，再根据初步评估结果，评估其应对情况的能力和可用资源，此为二次评估。随着研究的深入，学者们对二元应对的认识更系统和全面，致使对压力源的看法也产生了转变，即仅影响病人，到对病人与伴侣都会产生影响，夫妻双方都面临相同的压力事件[9]，将这种影响到病人与伴侣双方的压力源，称为二元压力。Bodenmann[10]将二元压力(dyadic stress)定义为：伴侣间遭遇到直接关系双方的压力源，或者当一方的压力蔓延到伴侣间关系中，影响到伴侣双方时，直接或间接地影响伴侣间关系。针对这种二元压力，学者们提出了相应的二元应对理论，并定义二元应对是伴侣双方之间面对压力事件时的共同反应与决策[11]。

2 二元对理论模型的发展

2.1 一致性模型(congruence model,CM) 早期研究主要关注一方应对自身压力和伴侣压力的方式，以及个体应对方式之间的相互作用，是否存在相似性和特异性对个体和关系的影响[12]，逐渐地研究者认识到伴侣间压力和应对过程的人际关系，这标志着二元应对领域的开始。1994年，Revenson[13]提出“一致性”应对模型，认为协调应对或合作应对的策略可以带来积极的社会心理作用。该模型注重伴侣间应对压力所采取个体策略之间的相互作用，而不是伴侣间应对共同压力源的联合策略或伴侣对病人压力的应对策略。一致性模型现已被应用于夫妻应对乳腺癌的研究[14]。

2.2 系统交互模型(systemic-transactional model,STM) 为应对夫妻之间的压力和挑战，并应对人际关系的转变，有学者又提出了二元应对系统交互模型[15]。该模型着重研究伴侣在应对日常烦恼或轻微慢性压力源时的应对过程[16]。系统交互模型概述了3种应对方式。①共同应对：伴侣双方都试图共同应对压力大的情况。②支持应对：伴侣一方向另一方提供支持与帮助。③委托应对：伴侣要求另一方根据其能力，资源或经验来应对压力大的情况。研究证实，此种模型多是当伴侣双方遇到压力时，采取个人和二元应对策略，具体表现为一方通过语言或(和)非言语等表达，将自己的压力、经历传达给伴侣，使伴侣感知并采取应对措施[17]，同时也在伴侣关系之外寻求支持，但这种应对过程被认为受多种因素的影响，如背景、压力源的类型、关注伴侣程度、个人、动机和关系等[18]。系统交互模型目前已被应用于伴侣应对医学疾病的研究[19]，也适用于其他非医学压力源等研究[20]，成为国际公认的理论和伴侣应对方式指南[16]。

2.3 发展情景应对模型(developmental-contextual model,DCM) 发展情景应对模型由Berg等[21]于2007年开发，用于了解伴侣应对慢性病的过程。该模型侧重于伴侣之间的反应，主张模型中二元应对的维度应该是4个应对策略之一，即不参与、支持、协作和控制[22]。模型强调发展和背景因素在评估压力源和应对措施中的作用，认为文化差异、性别差异、夫妻关系的质量和疾病类型会影响压力评估和伴侣的应对方式，要考虑不同因素之间的相互作用，如不同文化群体以不同的速度、方式经历疾病。与其他模型比较，发展情景应对模型提供更全面的框架，包括压力评估、伴侣对病人的正面和负面反应、伴侣间的协作应对以及可能影响压力评估和应对的背景因素等。该模型的独特贡献在于其认为夫妻的应对策略会根据疾病的不同阶段而有所不同[22-23]，表明即使面对相同的压力源，夫妻也可能随着时间的推移而有所不同，而在其他模型研究中似乎缺乏这种应对的动态观点。

3 二元应对的影响因素

3.1 婚姻满意度 婚姻满意度是夫妻关系质量的一个重要评价指标,也是影响人们晚年身心健康的主要变量,婚姻满意度高的伴侣往往有更高的幸福感、更少的消极情绪[24]。研究表明，在二元应对过程中保持稳定、高质量的满意度可以促进双方的幸福和健康[25]。而当夫妻面临压力大的生活事件时，伴侣间关系的满意度对二元应对的方式和结果也会产生不利影响[4]。研究显示，婚姻满意度可以通过某种方式缓和二元应对中的痛苦，满意度较高的伴侣更有可能将痛苦转变为一种获得支持的认知策略[26]，更积极采取二元应对，表现出更好的应对功能以及更高的婚姻满意度[27]。

3.2 年龄 研究认为，年轻伴侣在二元应对过程中较中年人水平高，具有统计学意义，积极和消极的应对方式对于年轻夫妇来说都具有相互影响[28]。但根据Bodenmann等[29]的研究显示，老年夫妇在积极情绪二元应对上存在差异，应对水平较低，与老年固有思维逻辑和应对知识缺乏有关。因此，未来的研究应继续研究整个生命过程中二元应对的发展轨迹，以促进二元应对低水平人群的应对努力，发展社会心理干预措施。

3.3 性别 迄今为止，关于男性和女性之间的二元应对差异还知之甚少。长期以来，仅在癌症样本中分析了二元应对在性别方面的差异[30]，且这种差异主要影响一种性别，如乳腺癌、前列腺癌。在癌症病人研究中无论其角色如何，女性始终比男性承受更大的困扰[31]。传统观念中女性角色被视为照护者，与男性照护者相比，缺乏有效的支持，更易产生一系列负性情绪[32]。研究显示，在等待器官移植的病人中，如心脏、肝脏和肾脏移植，女性病人比女性照顾者和男性病人能更好地应对疾病压力，二元应对有明显差异[33]。研究认为，其原因是男性照顾者的女性病人比女性照顾者的男性病人更倾向于使用社会支持作为应对方式[32]。研究显示，照顾者负担均会随着时间增加，特别对于女性护照护者而言，配偶健康状况不佳对负担的影响随着时间的推移而增加，满足感的影响则随着时间的推移而降低，而男性照护者的影响不会随时间变化[34]。因此，今后二元应对研究应针对特定性别开展干预措施，减轻照护者和病人的压力。

4 二元应对干预措施

4.1 短期培训 有学者认为，多数伴侣随着婚姻持续时间的增加，对婚姻满意度降低并伴随着离婚率的提高[35]。对二元应对的干预从预防伙伴关系失调入手变得越来越重要。积极的二元应对培训多采取沟通和问题解决策略。研究认为，参加以短期认知行为干预的培训计划，如伙伴学习计划，可在伴侣婚姻稳定方面取得长期效果[36]。也有研究显示，病人和伴侣共同进行技能培训和疾病健康教育，可减少双方在疾病方面的回避，增加创伤后的成长，拥有更好的人际交往能力，并帮助伴侣间的生活恢复到令人满意的关系[37]。因此，增强伴侣间的二元应对技巧能改善压力应对产生的功能变化。

4.2 沟通交流 疾病确诊后病人对伴侣的反应行为十分敏感，使伴侣间婚姻关系产生社会角色的改变，可导致病人负性情绪，如抑郁、焦虑等症状[38]，伴侣的理解和彼此之间的沟通在二元应对中就显得尤为重要。研究结果表明，令人满意的伴侣关系，需要有共识、凝聚力、安全感和情感，通过分享积极或消极情绪，抵消所有先前考虑到的压力和负面事件对感知生活质量水平的负面影响，而沟通交流技巧的提高对二元应对及夫妻关系满意度有显著的交互作用[39]。

5 展望

二元应对是一个复杂的过程，疾病事件发生后病人及伴侣的生活及角色发生改变，病人与伴侣应适应新的环境。伴侣作为最主要的照顾者，承受巨大的社会压力和精神负担，随着对伴侣压力的重视，二元应对已逐渐在病人和其伴侣中应用及推广，并取得良好的成果和进展。目前，我国二元应对主要应用于慢性疾病，如心脑血管疾病、癌症等，还未广泛应用于其他疾病领域。同时，二元应对只针对疾病诊断后的评估和治疗，未做到疾病诊断前伴侣间的相互交流和倾诉。短期培训初期虽达到了良好的效果，改变病人及伴侣的生活方式改变，但未能做到长期跟踪和获取效果反馈。我国开展二元应对的研究较少，有必要在我国相关疾病二元应对方式做研究。