老年慢性病患者对家庭医生签约服务满意度分析

李丹，肖艳杰，崔笑晨，姚健，李志强

(1.锦州医科大学公共卫生学院；2.锦州市疾病预防控制中心，辽宁 锦州121000)

家庭医生在初级保健系统中发挥着宝贵的作用[1]。我国自2016年6月起，7个相关部门联合发布了关于在中国实施家庭医生签约服务的政策，开始在全国范围内推行家庭医生签约服务，要求在明确规定到2017年底，总人口签约率达到30%，老年人口、儿童和常见慢性病居民等目标人群签约率达到60%[2]。锦州市自2017年8月出台《锦州市家庭医生签约服务工作实施方案(试行)》[3]，在全市开展家庭医生签约服务，截止2020年末，已经全面实现家庭医生签约全覆盖。由于我国体量庞大，各地区经济、医疗等方面发展不均衡，建立一个实施良好的家庭医生制度是非常复杂和耗时的，所以及时准确了解当地影响家庭签约满意度的因素，是十分的重要和迫切的。结构方程模型是分析多个原因和多个结果之间关系、能处理潜在变量的多元统计方法，是分析因果关系的较好的方法[4]，故本研究通过对锦州市全地区部分老年慢性病患者，开展签约家庭医生的满意度调查，通过结构方程模型分析影响因素，以期提高本地区居民的家庭医生签约的满意度和利用率。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2020年7月1日至2020年7月31日，基于分层随机抽样的方法，首先将锦州市分为4个市辖区和4个县镇2层，然后在每层随机选取2个，最后从中随机选取20个社区卫生服务中心的2000名社区居民作为调查对象，了解其对于家庭医生签约服务的满意度情况。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)患有高血压、糖尿病、癌症等慢性病；(3)已签约家庭医生。本研究共发放问卷2000份，经数据清理后共回收有效问卷1814份，有效回收率为90.7%。

1.2 调查方法

在文献回顾分析、专家咨询的基础上，遵循科学、客观、适用性的原则自行编制调查问卷。问卷由调查员询问调查对象，根据其实际回答情况进行填写，调查前调查员进行统一培训。

问卷内容包括：(1)调查对象的基本情况。性别、年龄、现住址、文化程度、医保类型等；(2)家庭医生签约服务满意度调查。从就医便捷和(或)高效，及医疗设备、卫生环境两个角度调查居民对医疗环境的满意度；是否有效治疗常见病及慢性病、互动随访、讲解健康状况和治疗措施，服务态度(尊重体贴、耐心倾听、充分沟通)两个角度调查居民对家庭医生技术水平的满意度；居民是否信赖家庭医生，居民是否满意家庭医生对患者隐私病情等的保密情况两个角度调查居民心理因素方面对家庭医生的满意度；首诊机构选择机构类型和慢性病配药机构选择类型两个角度来调查家庭医生签约服务的利用情况。问卷中家庭医生签约服务满意度采用“满意/不满意”二级评分。

对问卷中涉及家庭医生签约服务满意度调查的8个条目进行信度分析，得到得到Cronbach’s α为0.970；使用KMO统计量与Bartlett’s 球形检验进行效度分析，得到KMO=0.943，Bartlett’s 球形检验值为19 011.002，P<0.001，表示问卷数据可以进行因子分析，经计算各个条目的因子载荷均大于0.5。结果表明，该问卷具有较好的信度与效度。

1.3 统计学方法

数据分析采用 SPSS 26.0 软件。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。关联性分析：医疗环境、家庭医生技术水平、心理因素和签约服务利用情况四个潜变量各自测评，每个潜变量包含两个角度，两个角度均满意代表该潜变量满意，借助Spearman相关性检验，与家庭医生签约服务的利用情况，分别进行相关性分析。结构方程模型验证：应用AMOS 24.0软件进行结构方程模型的建立、修订以及评价。使用最大似然法估计模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象基本情况和家庭医生签约服务的成效情况

有效调查1814人，近一年内，利用家庭医生签约服务1142人，其中首诊机构选择社区卫生服务中心1130人，慢性病配药机构选择社区卫生服务中心1105人。按照性别、年龄、现住址、文化程度、医保类型、以及合并慢性病数分类，家庭医生签约服务利用率差异均没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同基本情况老年慢性病患者家庭医生签约服务利用情况比较(n=1814,%)

2.2 调查对象对家庭医生签约服务满意度分析

家庭医生签约服务满意度调查，结果显示，居民对医疗环境的满意情况(就医便捷和(或)高效，及医疗设备、卫生环境两个角度)、居民对家庭医生技术水平的满意情况(是否有效治疗常见病及慢性病、互动随访、讲解健康状况和治疗措施、服务态度)、居民心理因素方面对家庭医生的满意情况(居民是否信赖家庭医生，居民是否满意家庭医生对患者隐私病情等的保密情况)影响家庭医生签约服务的利用情况，家庭医生签约服务满意情况和家庭医生签约服务利用情况是存在一致性的(P<0.001)，除服务态度(尊重体贴、耐心倾听、充分沟通)的满意情况和家庭医生签约服务利用情况的Kappa值为0.743<0.75，其余各项满意情况和家庭医生签约服务利用情况的Kappa值均大于0.75，表明两者的一致性较好，见表2。

表2 不同家庭医生签约服务满意情况下签约服务利用情况比较

2.3 影响因素的关联性分析

Spearman相关性检验结果显示，居民对医疗环境的满意情况(就医便捷和(或)高效及医疗设备、卫生环境两个角度)、居民对家庭医生技术水平的满意情况(是否有效治疗常见病及慢性病、互动随访、讲解健康状况和治疗措施、服务态度)、居民心理因素方面对家庭医生的满意情况(居民是否信赖家庭医生、居民是否满意家庭医生对患者隐私病情等的保密情况)和签约服务利用情况正相关，均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 影响因素的关联性分析

2.4 结构方程模型分析

根据前期结果，受到居民对医疗环境的满意情况、对家庭医生技术水平的满意情况、居民心理因素方面对家庭医生的满意情况的影响，居民签约服务利用情况会有所差异，结合居民对医疗环境的满意情况、对家庭医生技术水平的满意情况、居民心理因素方面对家庭医生的满意情况和签约服务利用情况正相关。因此，构建出居民满意度预测居民签约利用情况的理论模型。基于此理论模型、构建结构方程模型，经过多次修订。最终，模型拟合结果显示，模型自由度df=15，χ2=50.53，P<0.001，理论模型拟合不好。而理论模型的CMIN/DF=3.369，明显低于独立模型的680.278，故理论模型比独立模型相对拟合较好。RMSEA=0.036<0.080；GFI、AGFI、NFI、RFI、IFI、TLI和CFI分别为0.993、0.984、0.997、0.995、0.998、0.997和0.998，均大于0.900；PNFI=0.534>0.50。CAIC理论模型值小于独立模型与饱和模型值229.100<19 115.801、229.100<306.118。因此，可以认为该模型的整体拟合效果尚可。结构方程模型图示见图1。

路径系数估计与检验结果如表4所示，医疗环境的满意情况、家庭医生技术水平的满意情况、居民心理因素方面的满意情况对居民签约服务利用情况的路径系数以及路径系数的估计，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，可以认为当前所建立的结构方程模型的路径搭建是可行的。医疗环境的满意情况、家庭医生技术水平的满意情况、居民心理因素方面的满意情况对居民签约服务利用情况R2=0.85，可知医疗环境的满意情况、家庭医生技术水平的满意情况、居民心理因素方面的满意情况能解释居民签约服务利用情况的85%。

表4 结构方程模型路径的估计及检验值

3 讨 论

锦州市从2017年8月开始在全市范围内推行家庭医生签约服务[3]，截至现在，在覆盖面上取得了长足的进展，基本实现全市目标人群全覆盖。现阶段，我市家庭医生签约服务的工作进入到如何提高居民满意度，从而提高家庭医生利用率。家庭医生是实现基层首诊的重要环节[5]，现阶段的主要任务是提高签约人群的服务，提高签约人群满意度，从而提高家庭医生利用率。

现阶段社会正进入老龄化，随着人口老龄化发展，慢性病的发病率逐年提高[6]，老年人群对医药服务的要求也相应增加，老年人作为家庭医生签约服务的核心服务对象群体，是家庭医生签约服务政策推行的一个重要环节，老年人对家庭医生签约服务满意度直接影响家庭医生签约的效果[7]。本研究以老年慢性病患者为调查人群，从医疗环境的满意情况、家庭医生技术水平、居民心理因素方面和签约服务利用情况，作为四个潜变量，构建结构方程，模拟分析不同因子之间的关系，从而得到影响签约家庭医生的居民的满意度的影响因素。

本研究中，我们首先采用卡方检验方法比较不同家庭医生签约服务满意情况下签约服务利用情况，我们发现家庭医生签约服务满意情况和家庭医生签约服务利用情况是基本是存在一致性的，这提示居民对医疗环境满意情况、家庭医生技术水平的满意情况、心理因素方面对家庭医生的满意情况是直接影响家庭医生签约服务利用率的，但在在服务态度(尊重体贴、耐心倾听、充分沟通)的满意情况和家庭医生签约服务利用情况的Kappa值为0.743<0.75。分析原因，我们认为服务态度是虽然是影响家庭医生签约利用的重要因素，不同的服务态度，会导致签约后的居民对家庭医生服务的利用率下降，没有意愿去就诊及其后续的服务需求，但由于医生和患者在就医行为发生过程中，医生和患者之间存在知识壁垒，患者普遍服对医生较为服从，所以患者对家庭医生服务态度需求不是影响家庭医生签约服务利用的主要因素，但我们同时也要认识到，虽然一致性小于0.75，但可能由于我们纳入的人群数量太小有关。同时我们采用Spearman相关性不同的影响因素之间的关系发现，居民对医疗环境的满意情况、居民对家庭医生技术水平的满意情况、居民心理因素方面对家庭医生的满意情况和签约服务利用情况正相关。这提示，我们研究所纳入的4项影响因素，均是影响家庭医生签约服务利用情况的积极因素，加强这4个方向的建设，有利于提高满意度和签约服务利用率。

现阶段，我国医疗系统资源仍旧面临分配不均的问题[8]，这就导致居民在选择就诊时更有意愿选择医疗条件好的医院医疗，而不是选择环境相对较差的基层医疗。但是作为基层医疗重要的构成的家庭医生，在为患者提供医疗服务的时效性上具有先天优势，其能够为患者提供更为便捷的就医条件[9]。我国家庭医生的学历普遍较低，2018年中国卫生统计的数据显示，城市地区中55.2%的执业全科医生和82.4%的农村地区的全科医生中没有医科大学的本科学位[10]，尽管中国政府在2009年以来的新的医疗改革中进一步加强了对在基层医疗机构工作的医生的在职培训计划[11]，但据2020年一篇基于现有中国家庭医生现状的文献分析研究显示，我国家庭医生团队普遍存在专业人才数量缺乏、专业水平相对不足、学历偏低、服务能力较弱等问题[12]。一项对北京市某社区医务人员的学历构成调查发现，社区医务人员的学历普遍以大专及以上为主，职称以初级职称为主[13]。锦州作为一个四线城市，对人才的吸引不如一线城市，其签约的家庭医生的学历普遍较低，这就限制了居民的就医体验和就医意愿，有效的激励政策，是吸引医疗人才回流的关键[14]，所以在锦州地区，一方面应该出台一系列利好政策吸引医疗人才回流，或基于现有的条件，增加优质医疗资源下沉[15]，应该加大对基层家庭医生的培训，提升技能；加大医疗资源的投入，改善医疗环境，增加居民在家庭医生首诊中的获得感，从而提高居民对家庭医生签约的满意度仍旧是今后加强的方向。

家庭医生的服务态度是影响签约家庭医生的重要因素，在家庭医生服务首诊过程中，如果能够尊重体贴、耐心倾听、充分沟通，能够及时了解患者的病情，并且能通过日常的接触和服务，能够为患者建立长期的健康管理档案[16-17]，能够及时有效的管理患者的健康，更容易提高患者的信任感，但同时对患者隐私的保护，是家庭医生所必须做的事情，加强家庭医生队伍的法律意识，提高家庭医生的责任意识，保障患者隐私安全[18]。家庭医生是患者健康的守门人，提高对患者隐私的保护意识，能够增强患者在就医过程中的信任感，从而提高满意度，进而提高对家庭医生签约的利用率。

我们在通过结构方程构建模型中，我们发现医疗环境的满意情况、家庭医生技术水平的满意情况、居民心理因素方面的满意情况对居民签约服务利用情况综合判定R2=0.85，该模型可以能解释居民签约服务利用情况的85%，故我们认为我们所建立的模型能够较好的解释影响当前锦州市家庭医生签约满意度现状，但很遗憾本研究属于对锦州市家庭医生签约服务推行过程中一次初探，调查涉及的问题较少，分析结果采用二分类结果进行展示，我们的结果有可能出现模型的过度拟合情况，我们在后续的研究中，会进一步对我们的问卷进行优化。

我们研究提示提高老年慢性病患者对家庭医生签约服务满意度，可以通过提高医疗环境、家庭医生技术水平、改善居民心理因素3个方面进行有效干预，从而提高居民家庭医生的利用率。