罗哌卡因复合右美托咪定在肌间沟臂丛神经阻滞麻醉中的应用

潘建华，陈丽丽

(南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院麻醉科，江苏 苏州 215008)

肌间沟臂丛神经阻滞是一种临床广泛应用的成熟技术，它的操作相对简单，而且随着超声引导下穿刺的应用，麻醉成功率有了显著提高。罗哌卡因等长效局麻药用于局部麻醉有利于术后疼痛的有效控制，但感觉阻滞时间仍不足以避免术后阿片类药物的使用[1]。神经丛周围导管留置和药物持续输注是延长镇痛效果的有效选择，但它们也会带来一些问题，如导管移位、增加潜在感染风险等[2]。另一方面，在局麻药中伍用肾上腺素、可乐定、阿片和类固醇等辅助剂，以期达到延长阻滞时间已经实践多年，并且目前仍然是人们感兴趣的研究热点[3-4]。

右美托咪定是一种高选择性的α-2肾上腺素能受体激动剂，其α-2和α-1选择性比可乐定高7倍，其镇痛作用是大家研究的热点，有可能成为可乐定的替代品[5-6]。既往动物试验中，右美托咪定显示出与局麻药有协同作用，可以延长它们的作用时间。因此，我们在肌间沟入路的臂丛神经阻滞操作中，将右美托咪定与罗哌卡因联合应用，观察其对罗哌卡因神经阻滞效果的影响，以期进一步探讨右美托咪定临床应用于外周神经阻滞的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该项研究在得到医院伦理委员会的批准后进行实施。术前进行全面的麻醉前评估，排除凝血障碍、病态肥胖、药物过敏、严重心肺疾病、前臂解剖异常和拒绝区域麻醉的患者。我们告知所有患者研究相关的风险，并取得书面知情同意。ASA分级为I/II级择期行前臂和手部骨科手术的患者40例，年龄在18～64岁之间，麻醉方式为超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞。将患者随机分为2组，RD组(罗哌卡因+右美托咪定组，n=20)，药物配比为0.375%罗哌卡因20 mL含1 μg/kg的右美托咪定；R组(罗哌卡因组，n=20)，药物为0.375%罗哌卡因20 mL。

1.2 方法

手术当日，病人入手术室后，均常规进行心电监护，并记录基线值,鼻导管低流量给氧2 L/min，芬太尼0.05 mg和咪达唑仑2 mg静注。常规消毒后，超声引导下在肌间沟处精确扫描臂丛神经后，在3条神经干周围采用平面内入路和多次注射技术，并连续给予相应的局麻药，使其均匀包裹神经干。

1.3 观察指标

评估以下参数：感觉和运动阻滞的开始和持续时间、不良事件(恶心、呕吐、低血压和心动过缓)和镇痛持续时间。感觉阻滞以针刺皮肤体(肌皮神经：前臂，桡神经：第1和第2掌间区，正中神经：第3指尖的掌侧，尺神经：第5指尖的掌侧)的感觉程度来评价，采用3分制来评估阻滞程度：0-尖锐痛，1-钝痛和2-无痛。给药5 min后，每30 s评估一次感觉阻滞程度。运动阻滞的评估方法:通过拇指内收(尺神经)、拇指外展(桡神经)、肘屈、前臂旋前(肌皮)、拇指对掌(正中神经)评定运动阻滞，采用3分制来评估阻滞程度：0-正常肌力，1-肌力下降，2-无肌力(瘫痪)。

感觉阻滞和运动阻滞的起效时间分别定义为局麻药注射结束至针刺试验无反应和完全瘫痪的时间。感觉阻滞持续时间为针刺2分在各部位持续的时间，运动阻滞持续时间为运动评估2分在所在区域持续的时间。两组患者术后进行视觉模拟疼痛评分(VAS)，当VAS≥4时，静脉给予曲马多50 mg镇痛处理，必要时重复。记录从完全感觉阻滞开始到给予患者第一次止痛剂之间的时间作为镇痛持续时间。若神经阻滞完成30 min后，阻滞效果仍达不到手术要求,则自动排除该病例。患者则改为施行全身麻醉继续进行手术。

选取6个时间点，神经阻滞开始前5 min(T1)，神经阻滞后10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)、90 min(T6)，比较两组各时间点的HR和MAP。记录两组出现恶心呕吐、心动过缓和低氧血症不良反应的情况。术后3个月，对所有患者进行随访，记录两组是否出现神经损伤相关并发症。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者人口学数据，无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较(n=20)

2.2 两组肌间沟臂丛神经阻滞效果的比较上，RD组感觉阻滞的持续时间(P<0.01)、运动阻滞的持续时间(P<0.01)和术后镇痛的持续时间(P<0.01)均较R组延长；在感觉阻滞的起效时间上，RD组明显快于R组(P<0.05)。运动阻滞的起效时间，两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者感觉、运动阻滞的起效时间和维持时间及镇痛持续时间的比较(n=20)

2.3 两组患者术中血流动力学的比较中，T4、T5两时间点的HR和MAP差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间点HR及MAP的比较(n=20)

2.4 两组患者不良反应比较

两组患者均未出现心动过缓(HR<50 bpm)和低氧血症的不良反应；比较恶心呕吐的发生率，两组患者数据的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。术后3个月，随访未发现两组患者的神经阻滞侧有神经损伤的相关表现。

表4 两组患者术后恶心呕吐(PONV)评分

3 讨 论

多年来，使用局部麻醉剂辅助起效和延长阻滞时间的研究已有很长一段时间。最初，右美托咪定被批准作为镇静剂用于重症监护病房，目前被用作周围神经阻滞的佐剂[7-8]。然而，目前对右美托咪定在外周怎样发挥作用尚不十分清楚。现有的研究资料表明，右美托咪定对Aδ和C感觉神经纤维的传导有直接的抑制作用，右美托咪定还可以抑制超极化激活电流和抑制河豚毒素抗性的Na+通道，这些机制可能是其增强局麻药在神经周围麻醉强度和持续时间的原因[9-10]。

近年来，国内外有学者对右美托咪定作为佐剂，应用于周围神经阻滞的最佳剂量展开了研究。有报道称，局麻药中右美托咪定从30～100 μg都是有效剂量，而且也未发现患者有明显的不良反应[11]。最近的一项荟萃分析研究了右美托咪定在臂丛神经阻滞中的疗效，认为50～60 μg剂量可最大限度地延长感觉阻滞时间，同时将血流动力学副作用降至最低[12]。本研究中，考虑患者体重的差异，我们尝试选择右美托咪定的剂量为1 μg/kg，达到了麻醉起效时间明显缩短、持续镇痛的时间显著延长的目的，这将有利于节约医疗资源并加速患者的术后康复，并且这更符合个体化、合理化的用药标准。

在以往的研究中，局麻药佐剂对神经的毒性也是学者们关注的重点。Brummett等实验发现，右美托咪定在神经周围聚集浓度达5 μg/mL，持续时间达24 h和14 d，神经结构仍然是正常的,并未出现神经病理性变化[13]。还有文献报道，即使在神经周围右美托咪定聚集的浓度高达到40 μg/kg，神经的轴突和髓鞘仍然不会受到任何影响[14]。本研究中，右美托咪定的剂量是根据体重个体化给药，即使体重最大者，其肌间沟臂丛神经周围的浓度也不会超过4 μg/mL，所以是在可控的安全浓度范围内。术后3个月，我们对所有患者进行电话随访，结果显示，两组患者均未出现麻醉相关的外周神经系统并发症，这也证实了我们所用药物浓度的安全性。

Myeong Jong Lee等人证实，臂丛神经阻滞中联合使用右美托咪定可以延长感觉阻滞的持续时间，这与我们的结果是一致的。然而，他们报道右美托咪定对臂丛神经感觉阻滞的起效时间没有显著影响[15]。他们实验中的药物配比为0.5%罗哌卡因20 mL +100 μg右美托咪定，结果的差异很可能是药物剂量和浓度不同所致。

根据我们的实验结果，在肌间沟臂丛神经周围使用1 μg/kg的右美托咪定，术中血流动力学比较平稳，术后也未发现神经功能受损的病例，这表明我们使用右美托咪定的剂量是安全的。在RD组中，虽然有两个时间点心率和血压较R组降低，但其变异程度都在正常范围内，也不需要特殊处理。但这还是给了我们一些启示，在某些特殊患者中，如冠心病、房室传导阻滞和窦性心动过缓等，还是应当谨慎使用。目前，右美托咪定的神经周围应用依赖于该药的非标签使用，虽然现有的实验研究没有发现外周神经周围注射右美托咪定有神经毒性，但其安全性及推广性尚需要更多的研究来进一步证实[16]。

当然，不可否认我们研究的局限性还是客观存在的。首先，我们没有观察两组患者在手术过程中的镇静程度是否有区别，进而可以判断外周应用的右美托咪定是否产生了中枢镇静作用。其次，在术后随访中，患者对感觉阻滞及运动阻滞恢复时间点的评估，很大程度上具有主观性，个人的评判标准不一致，无法做到绝对精准。

综上所述，右美托咪定 1 μg/kg作为超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的辅助药物，可明显延长感觉阻滞时间和镇痛时间，加快感觉阻滞起效时间，这些获益为临床工作提供了一定的借鉴意义。