中西医结合临床眼科方向专业型硕士研究生培养模式的探讨

胡艳红 曹俊昌 陈 胜

（1.福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003；2.福建中医药大学 福建福州 350108）

“坚持中西医并重”是我国医疗卫生的基本政策之一，培养中西医结合临床专业的人才是中西医结合事业可持续发展的基石，中西医结合临床眼科方向专业型硕士研究生承担着传承中医眼科特色事业与西医眼科现代技术的重要职责。近年来，我国医学教育改革措施层出不穷，硕果累累，但依旧不能满足临床需求。传统的中医眼科研究生教学模式以教师课堂授课、跟师抄方及手术观摩为主，中医特色不足与缺乏眼科教学特点，研究生的主动学习能力较差，传统教学模式无法很好锻炼其思辨能力与操作能力，如何培养出中西医理论基础扎实、临床操作技术娴熟，且具备创新性的眼科研究生，是亟待解决的问题。

一、特色翻转课堂

翻转课堂是一种新型的教学方式，学生在课前通过教师分享的学习材料进行自学，教师在课堂上集中讨论学生提出的问题，将课堂的中心由教师变成学生，相对于传统的“填鸭式”教学方式，翻转课堂更能激发学生主动思考和解决问题的能力。近年来此模式逐渐应用于医学教育中，我们根据研究生的专业特点，制定了具有“中西医结合”“眼科”“专业型硕士研究生”特色的翻转课堂，并取得了较好的教学成果。

我们在研究生入学前通过微信、QQ等网络平台分享教学课件、视频及电子书等学习资料，学生在空闲时间展开自主学习。研究生入学后，我们每周按顺序选一名研究生作为课堂主讲人，利用空闲时间收集一份资料完整的眼科住院病历，通过查阅书籍和国内外文献，将其整理成一份病例讨论资料。每周一将病例资料分享在网络平台。我们每周四下午组织所有研究生回科室进行病例讨论，主讲者对该疾病的中西医病因病机、中医辨证论治、诊断要点、鉴别诊断、辅助检查、流行病学调查、指南推荐治疗方案及国内外最新进展等方向进行汇报，其余研究生根据病例资料及汇报内容提出问题，进行分组讨论。最后，教师根据汇报和讨论结果进行点评，引导研究生相互合作，主动解决问题。我们的翻转课堂由研究生自主规划学习内容，通过个性化学习提高主讲者的钻研精神、表达能力和系统整合能力，提升研究生之间互相合作，解决问题的能力。相对于传统课堂教学，用教师用课本教授知识的方式，特色翻转课堂通过研究生主动收集临床病例资料来认识和研究疾病，更适合专业型硕士研究生，研究生学习积极性更高。

二、医学英语沙龙

优秀的中西医结合临床硕士研究生应该是兼通中医学与现代医学的高层次复合型人才，是促进中西医融合的有生力量[1]，了解最前沿的研究进展和最先进的技术，才能推动医学的进步，而提高研究生的英语写作和交流水平是让祖国医学在国际舞台绽放的必经之路。传统英语教学是课堂授课的应试教育模式，是缺乏互动的“哑巴英语式”教学，学生参与的积极性较差。英语沙龙是我国常见的英语口语交流活动，为了提高研究生的英语医学论文阅读、学术交流能力，我们创办了医学英语沙龙。

每周四下午第一场活动“特色翻转课堂”之后，我们组织第二场活动“医学英语沙龙”，该沙龙旨在通过轻松、愉快的英语学术交流，加强研究生之间的互动。由于新入学研究生的医学英语词汇相对匮乏，特别是眼科专业词汇，医学论文的文章结构、风格、句型不熟悉。第一阶段，我们每周按顺序选一名研究生作为沙龙主持人，选一篇中医、西医眼科领域核心期刊的英文论文，于每周一将论文原文分享在网络平台，并将其翻译成中文，我们每周四下午组织所有研究生开展“医学英语沙龙”，引导研究生对文章中的中西医专业词汇的发音及引申义、典型句式、论文亮点进行探讨；第二阶段，研究生掌握医学英语的基础和学习方式后，对达到第二阶段水平的研究生提出精炼多篇医学中文、英文文献的内容，作为主持人进行英语演讲，注重与其他研究生进行英文互动，提高学术表达和交流能力。“医学英语沙龙”活动能充分调动研究生的主观能动性，为培养高层次、复合型的中医药人才，为研究生将来进行国际学术交流打下基础。

三、“双轨”培养模式的弊端

近年来，住院医师规范化培训（以下简称规培）已在全国范围开展，其目的是培养医学生从课堂学习模式向临床实践模式转变，将理论知识应用于临床，使其基本具备独立执业能力。中西医结合临床专业的专业型硕士研究生普遍以“研究生+规培生”并轨的模式培养，短暂的3年学习时间主要在不同临床科室轮转中度过，且轮转科室以中医内科相关方向为主，自选科室极少，导致眼科相关知识与技术学习时间甚微。虽然每周有半天的时间安排眼科门诊跟师，但短暂的专科学习时间积累的都是“碎片化”的知识，难以融会贯通，知识不成体系。眼科隶属于外科系统，“专”与“精”是其主要特色，不同科室的专业型硕士研究生教育“一刀切”的模式下，培养出的眼科研究生存在诸多弊端，例如：眼科中医辨病辨证能力欠缺、眼科中西医技能操作不熟练、局部解剖知识不精通、眼科急危重症处理能力较差等问题。根据一篇对中西医结合临床专业毕业生的就业现状调查显示，其毕业总流失率高达13%[2]。目前的培养模式下，中西医结合临床眼科方向的专业型硕士研究生毕业时的竞争力明显不足，是导致中医医院与西医医院都不乐见中西医结合临床专业毕业生的现象的原因之一。

由于“双轨”培养模式极大缩减了研究生在眼科的学习时间，我们组织所有研究生定期返回眼科进行业务学习和训练：每周四下午参加特色翻转课堂（Characteristic Flipped Class）与医学英语沙龙（Medical English Salon）、每周末参加中医眼科技能训练与西医眼科实践操作训练，着重培养研究生培养科研思维与方法，并定期对每个阶段的研究生进行眼科知识和技能水平评估，督促其提升综合能力。

四、科研思维与方法训练

“双轨”培养模式下，研究生的绝大多数时间在轮转科室中度过，极大缩减了专科培训时间，许多科室的研究生呈现出完全“放养式”教育现象。研究生毕业课题无法按时完成、学术造假现象层出不穷。缺乏科研思维与方法训练是中西医结合临床专业的研究生存在的普遍问题之一，加强研究生的科研能力训练对中西医结合事业具有重要意义。研究生入学后，我们根据研究生特点及兴趣鼓励其参与师兄、师姐及教师们的课题，在课题实践中学习：中医古籍阅读、课题设计、文献检索、实验设计、病例收集、人体或动物实验、医学检验技术、医学统计与数据分析、论文撰写等，并要求每个研究生申报国家级或省级科研基金标书，在申报标书的过程中了解前沿学术动态，让研究生在实践中提高独立和合作科研的能力。

五、中医眼科技能训练

宗脉之精聚于双目，通过疏通经络、调理阴阳、扶正祛邪，可以起到治疗眼科疾病和眼保健的效果[3]。古今著述证实了针灸、推拿、熏洗法、敷法等中医眼科的特色疗法对复视、斜视、上睑下垂、青光眼、白内障等诸多眼科疾病的治疗具有良好的临床效果。在中医眼科及针灸科主治及以上职称医师的指导下，熟练掌握常用的中医眼科技能是中西医结合临床眼科方向专业型硕士研究生的必备技能。1.针灸、推拿技能：中医眼科技能操作理论基础包括熟记临床上常用的眼周穴位（如晴明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、阳白、四百等），四肢躯干穴位（如合谷、曲池、神门、大椎、足三里、太冲、脾俞、肝俞、肾俞等），经外奇穴（如耳尖、印堂、太阳、球后、翳明、四缝等）的定位、取穴方法及功效主治，要求能熟练运用中医辨证选穴，独立运用毫针法、艾灸法、拔罐、推拿、三棱针法、皮肤针及耳穴压丸等针灸技术治疗常见的眼科疾病，并牢记针灸禁忌症与异常情况应急处理方法；2.熏洗法：包括熏蒸与冲洗，是眼科常用的中医外治方法，如根据中医辨证选方，运用中药熏蒸、洗剂治疗干眼症、睑板腺分泌功能障碍、急慢性角膜炎、结膜炎等；3.敷法包括：药物敷、湿热敷、干热敷及冷敷等，研究生必须掌握常见的中医眼科敷法，如金黄散外敷治疗麦粒肿、急性泪囊炎，热敷治疗外伤眼周淤血停滞不散，冷敷治疗早期眼部挫伤性出血等。

六、眼科实践操作训练

眼科手术以精细著称，手术操作“失之毫厘”，术后效果“差之千里”，例如眼科上睑下垂矫正术常因度量误差或手术操作粗糙常导致术后眼睑闭合不全或眼睑依旧下垂；斜视矫正手术因毫米内的误差导致斜视度欠矫或过矫；晶状体及玻璃体手术时术者手部轻微的颤抖可能引起不可逆的医源性损伤，严重影响患者视力，甚至导致患者残疾。从眼科入门时开始培养理论基础牢固的、操作规范的、娴熟的眼科手术能力极为关键，因此，我们建立了眼科实训室，配备了眼科研究生专用的实训操作器械，包括眼科手术显微镜、白内障超声乳化机、裂隙灯、眼科显微器械等。从眼科研究生入学起，根据不同阶段提出了不同的训练要求和考核方式，让每位眼科研究生运用照片或视频记录各自学习进展和问题，及时在微信群中反馈，对学习积极和表现优异的研究生予以一定的奖励措施，令其在自主学习的过程中养成严谨的学习方式和训练娴熟的显微操作能力。

第一阶段，我们组织新入学的眼科研究生自主解剖动物尸体眼（如猪眼、牛眼），利用裂隙灯及眼科手术显微镜观察，纤维膜、脉络膜、视网膜的质地及颜色区别，并利用眼科测量尺度量不同动物尸体眼的解剖生理正常值，如不同眼外肌距角膜缘距离、角膜中央与周边的厚度、睫状体扁平部的位置、晶状体直径和厚度等，让新入学的研究生在训练解剖能力的过程中掌握眼部的解剖生理知识。另一方面，将不同形状的铁屑加热后，嵌顿于动物尸体眼角膜及结膜上，令第一阶段研究生在裂隙灯或眼科手术显微镜下运用针头剔除角膜、结膜异物，并用注射器在角膜基质层注射生理盐水，使其能基本掌握角膜及结膜异物剔除术、角膜基质层注射术的方法和技巧。每隔半年或对自主提出阶段考核要求的研究生进行评估，对第一阶段考核合格的研究生予以进入第二阶段培养。

第二阶段，我们着重训练第一阶段考核合格研究生的显微操作能力，学习和掌握白内障超声乳化机的基本工作原理，并在每周末组织操作训练。一组同学运用微波炉加热动物眼，制作白内障动物尸体眼模型，训练白内障超声乳化手术的“撕囊”技巧、白内障超声乳化抽吸及植入人工晶体模型；其次，另一组同学在完整剪下动物尸体眼角膜后，在眼科显微镜下用不同粗细的丝线重新缝合角膜，训练角膜移植术时的角膜缝合能力。每隔一年或对自主提出阶段考核要求的研究生进行评估，对第二阶段考核合格的研究生予以进入第三阶段培养。

第三阶段，对前期考核合格的研究生，逐步训练其眼科临床手术操作能力。要求其能独立完成球后及球结膜下注射法、电解倒睫术、泪道冲洗及探通术，睑板腺囊肿切除术、激光晶状体后囊膜切开术等，并在主刀医师的指导下辅助眼科手术操作，如眼睑裂伤缝合术、翼状胬肉切除术、角膜缘干细胞移植术、白内障超声乳化术等，以毕业前能基本掌握眼科一级手术、熟悉眼科二级手术、了解眼科三级手术的流程及技巧为目的，使其基本达到一名眼科住院医师的临床操作水平。

七、结束语

综述所述，中西医结合临床眼科方向专业型硕士研究生的“双轨”培养模式存在诸多弊端，“特色翻转课堂”“医学英语沙龙”“科研思维与方法训练”“中医技能训练”及“眼科实践技能训练”等创新培养模式仍处于探索阶段，需要政府、学校、医院的支持和资金投入，需要中医、中西医结合临床及临床医学教师们的共同努力，才能培养出中西医理论基础扎实、临床操作技术娴熟、具备独立和合作科研的能力、国际学术交流，综合能力较强的眼科研究生，为我国的医疗卫生事业注入新鲜血液，绽放全新活力。