住院精神分裂症患者人身伤害攻击行为预测指标的评估价值

陈雪英，沈晓维，林秀琴，王鹭

精神分裂症患者普遍存在不同程度的攻击行为，根据暴力攻击行为采取的方式以及行为实施的对象，分为语言威胁、肢体针对物品的攻击以及肢体（或携带武器）针对人身（自己或他人）的攻击[1]。本研究根据中华人民共和国卫生部重性精神疾病管理治疗工作规范的相关界定[2]，以肢体（或携带武器）针对人身（自己或他人）的攻击（即住院精神分裂症患者人身伤害攻击行为）作为研究阳性指标，以心率变异性分析（HRV）、人格与精神症状指标、甲状腺激素指标和现行暴力攻击风险相关评估工具为评估自变量[3]，分析上述生理、心理诊断指标与量表评估工具对住院精神分裂症患者人身伤害攻击行为的预测价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省绍兴市第七人民医院2019 年1 月至2021 年1 月住院确诊的精神分裂症患者137 例，其中男94 例，女43 例；年龄20～57 岁，平均（35.4±7.7）岁。根据国家重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案界定，其中发生4～5 级危险行为患者42 例设为人身伤害攻击阳性组，0～3 级危险行为患者95 例设为人身伤害攻击阴性组。两组年龄、性别、病程等构成差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

纳入标准：（1）符合精神分裂症诊断[2]。（2）知情同意，自愿参加。排除标准：（1）重要器官、系统严重疾病者；（2）意识障碍影响调查者；（3）存在其他精神障碍者；（4）不知情参加者。

1.2 方法

1.2.1 HRV测定 仪器采用心电工作站（CONTEC8000），测量时限均为入院后48 h 内。检测时间为上午8：30―11：00，嘱患者排空膀胱，静息10 min 后平卧待测，减少情绪波动，禁止头部及四肢运用。以常规心电图导联方式连接电极，数据监测时长为5 min。

1.2.2 甲状腺激素水平 取晨起空腹静脉血，上全自动化学发光免疫分析仪（niCel DxI 800）进行检测。

1.2.3 人格、精神症状、攻击行为相关量表评估 调查员都经过相关培训，量表数据由统计人员进行双向校对纠错录入数据库。

1.3 评价指标

1.3.1 评价指标分类（1）HRV 评价指标：RR间期标准差（SDNN）、相邻RR间期差均方根（rMSSD）、相邻RR 间期差值＞50 ms 构成比（PNN50），频阈分析指标包括：低频功率（LF，频段0.04～0.15 Hz）、高频功率（HF，频段0.15～0.4 Hz）、低/高频功率比（LF/HF）。（2）甲状腺激素指标：三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺素（TSH）。（3）人格及精神症状量表指标：采用明尼苏达多项人格测试（MMPI）、阳性与阴性症状量表（PANSS）。MMPI 是评估人格倾向与精神病理的常用量表工具，该测试分成14 个子量表，包括4 个效度量表分别为疑问量表（Q）、说谎量表（L）、诈病量表（F）和校正量表（K）；10 个临床量表，包括疑病量表（Hs）、抑郁量表（D）、癔病量表（Hy）、精神病态量表（Pa）、性度量表（Mf）、妄想量表（Pa）、精神衰弱量表（Pt）、精神分裂症量表（Sc）、轻躁狂量表（Ma）、社会内向量表（Si）。PANSS 量表包括阳性症状7 项，阴性症状7 项，一般精神病理评估16 项，总计30 项内容。评级标准按照精神病理水平从“无”至“极重度”进行1～7 级评分，本研究仅选取其阳性症状部分评估项目作为评估待测指标。（4）攻击行为评定量表：外显攻击行为量表修订版（MOAS），评估内容包括语言威胁、物体攻击、自身攻击及对他人攻击四方面，从言语威胁到对他人攻击行1～4 分加权分数设置，加权分之和为总分，用以评估患者危险行为程度[4]。

1.3.2 危险行为评估标准 依据国家重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案，对患者危险性行为进行评估，0 级提示无危险行为；1 级为语言威胁；2 级出现物品攻击，但经劝阻可停止；3 针对财物的攻击损毁行为，且不听劝阻；4 级物品与人身攻击，不听劝阻；5 级各种场合持管制性危险武器，针对人（他人或自身）的任何暴力行为（包括纵火与爆炸等）[4]。本研究将危险行为评估4～5 级患者设定为人身伤害攻击阳性样本，0～3 级为人身伤害攻击阴性样本。

1.4 统计方法 采用SPSS 24.0 统计软件进行分析，正态计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验或t’检验；非正态计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 检验。预测价值评估采用ROC 曲线分析，并绘制ROC 曲线以及计算诊断临界值（cutoff）。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HRV指标比较 两组SDNN、rMSSD 和PNN50 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组HRV 指标比较

2.2 两组甲状腺激素水平比较 两组血清FT3、FT4 和TSH 水平差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组甲状腺激素水平比较

2.3 两组PANSS 量表阳性症状部分评分比较 两组阳性症状、妄想、兴奋和被害猜疑差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组PANSS 量表阳性症状部分评分比较 分

2.4 两组MMPI 评分比较 两组Hs、D、Hy 和Pa 差异有统计学意义（均P ＜0.05），见表4。

表4 两组MMPI 评分比较 分

2.5 两组 MOAS 评分比较 两组MOAS量表总分以及各分量表评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表5。

表5 两组MOAS 评分比较 分

2.6 各评价指标对精神分裂症患者人身伤害行为预测诊断价值 相关评估指标均对精神分裂症患者人身伤害攻击行为有一定的预测价值（均P＜0.05），见表6。

表6 各评价指标对精神分裂症患者人身伤害攻击行为预测诊断价值的ROC 曲线分析

3 讨论

精神分裂症患者存在较高的人身伤害攻击行为风险，不论是对自身的自伤自杀还是对他人的伤害性攻击，都造成了重大的健康与人身安全隐患。评估精神疾病患者攻击行为的量表种类繁多，本研究选取了其中较为经典的MOAS作为攻击伤害评估工具进行分析，结果显示其对精神分裂症人身伤害攻击行为的预测价值较高，其中“自身攻击”评分项曲线下面积达到了0.869。除了专门的攻击行为量表，笔者还在不同种类的监测评估指标中筛选出对阳性结局风险具有一定预测价值的指标，作为辅助预测工具，以便对精神分裂症患者的人身伤害行为风险达到提前预测，尽早干预，实时把控。本研究纳入的辅助评估指标包括HRV、血清甲状腺激素水平、精神分裂症患者阳性症状特征以及人格特质分析等多方面内容。

HRV 测定基于精神症状患者“自主神经系统（ANS）失调”理论，该理论提出抑郁症、精神分裂症等症状患者存在副交感神经活性降低表现，而HRV主要评估心脏跳动间期的变化，以此衡量被试交感神经与副交感神经之间的平衡性[5-6]。本研究显示，阳性组SDNN、rMSSD 和PNN50 均低于阴性组，但上述三指标诊断价值并不高，曲线下面积均在0.7 以下。甲状腺激素指标中HST 对研究阳性结局表现出了一定的预测诊断价值，当水平低于诊断临界值1.99 mU/L 时，应在一定程度提高对患者进行人身伤害攻击行为风险的防控。精神分裂症患者阳性症状中的妄想、兴奋与被害猜疑是预测其人身伤害攻击行为风险的重要指标；另外人格特征中具有疑病倾向、忧郁淡漠倾向、癔病倾向以及猜疑妄想患者，应更加予以关注。

本研究局限性在于，选取样本为住院精神分裂症患者，未能纳入社区门诊样本，这就限制了研究结果的外推性。在进一步的研究中，可以适当扩大样本覆盖范围，以期得到更加具有代表性的结果。在接下来的临床实践过程中，可结合多指标结果和诊断临界值，以提升精神分裂症患者人身伤害攻击行为风险的预测敏感度。