肌骨超声下精准康复治疗脑卒中后偏瘫肩痛的疗效分析

李衡强，彭森森，韩应

脑卒中是临床上较常见的急性脑血管疾病，不仅具有较高的发病率、病死率及致残率；还易产生其他严重后遗症，如认知障碍、言语障碍及偏瘫等，其中偏瘫后肩痛是脑卒中患者较常见的后遗症[1]。偏瘫后肩痛常会出现在脑卒中发病后2、3 个月，而这一时期正好是脑卒中患者进行康复治疗的最佳时期，若患者出现偏瘫后肩痛，不仅加剧患者康复治疗时身体上的痛苦，还会降低患者参与康复治疗的积极性，使得康复效果不理想，影响预后[2]。因此，早期诊断和康复治疗至关重要。肌骨超声是目前常用于肌肉骨骼系统的超声诊断方法，本研究通过肌骨超声对脑卒中后偏瘫肩痛患者进行检查，分析其肩痛原因，并给予精准康复治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年4 月至2019 年3 月在浙江省海盐县康复护理院治疗的32 例脑卒中后偏瘫肩痛患者作为观察组，其中男18 例，女14 例；年龄50～78 岁，平均（64.6±4.9）岁；病程30.3～85.5 d，平均（44.4±7.9）d；脑卒中类型：脑出血11 例，脑梗死21 例。另选2017 年3 月至2018 年3 月在本院确诊为脑卒中后偏瘫肩痛的28 例患者为对照组，其中男16 例，女12 例；年龄51～79 岁，平均（65.1±5.0）岁；病程32.1～85.2 d，平均（46.3±8.5）d；脑卒中类型：脑出血10 例，脑梗死18 例。两组上述资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。纳入标准：（1）符合脑卒中的诊断标准[3]，且经临床症状以及MRI、头颅CT确诊；（2）年龄50～79 岁，初次发病，并合并一侧肢体运动障碍；（3）出现患侧肩关节疼痛；（4）生命体征稳定，无言语及认知功能障碍；（5）可独坐（或一人辅助下），能配合超声检查；（6）签订知情同意书。排除标准：（1）既往存在肩部功能障碍病史；（2）合并肌源性疾病或周围神经系统疾病史。

1.2 方法

1.2.1 肌骨超声检查 采用美国便携式Sonosite®NanoMaxxTM 98021 型超声仪对观察组患者的患侧肩关节进行肌骨超声检查，探头选用5～10 MHz 线阵。患者取坐位，探头稳稳地放在皮肤表面，检查者的小拇指放在皮肤上以起到稳定的作用。超声扫描顺序依次为肱二头肌长头肌肌腱（BICT）、肩胛下肌腱（SUBT）、肩锁关节（ACJ）、冈下肌肌腱及小圆肌腱（INFT）、冈上肌腱（SST）、肩峰下三角肌下滑囊（SA-SD）等。

1.2.2 肌骨超声检查诊断标准[4]（1）肱二头肌长头腱腱鞘积液：肌腱附近均无回声，可移动、压缩，但无多普勒信号；（2）肱二头肌长头腱鞘炎：肌腱附近的腱鞘增厚较明显，内部低回声，血流信号增加；（3）肩袖肌腱炎：与健侧相比，患侧有低回声改变或肌腱增厚大于2 mm；（4）SA-SD炎：滑囊积液＞2 mm，如果显示滑囊内充血，即可诊断为滑囊炎；（5）肩锁关节病变：韧带、关节囊膨出、关节腔变宽等关节脱节或者半脱位；（6）肩袖撕裂：检查显示肌腱部分缺失或肌腱不连续，边界有清楚的低回声或无回声裂隙，局部血流信号增强；（7）黏连性关节囊炎：关节囊下壁毛糙明显增厚，内回声增强、不均匀。

1.2.3 康复方法 对照组患者给予常规康复治疗，即口服止疼药、肌贴、推拿及肢体功能锻炼等。观察组患者在对照组基础上进行精准康复治疗，即根据肌骨超声检查结果，针对不同类型肩痛患者开展精准康复治疗。（1）黏连性关节囊炎等引起的卒后肩痛，评估后可在超声引导下进行介入治疗，如关节腔的穿刺抽吸、肩峰下或关节内药物注射、肩胛上神经阻滞等治疗；（2）肩关节半脱位等引起的卒后肩痛，发病早期加强护理，矫正肩胛骨的姿势，注意良肢位摆放，由治疗师进行刺激肩关节周围起稳定作用肌群的张力和活动等康复治疗，早期主被动活动；（3）撞击综合征、肩袖损伤等引起的卒后肩痛，康复训练时需避免会进一步造成关节损伤的活动，可以行局部理疗，严格掌握康复手法的力度与方法，必要时与外科会诊，必要时可行关节镜下肩袖缝合等手术治疗。

1.3 观察指标（1）肌骨超声检查观察组患者肩关节软组织损伤情况。（2）治疗前后肩关节活动度：采用关节角度尺，分别在治疗前后测量患者患侧肩关节的前屈、后伸、外旋、内旋、外展的活动度。（3）治疗前后视觉模拟评分（VAS）、改良Barthel指数（MBI）与简式Fugl-Meyer运动功能评分（FMA-U）：VAS 评分分值0～10分，分值越高说明肩痛越严重；MBI包括进食、洗澡、行走等10 项内容，满分100 分，评分越高说明患者自理能力越强；FMA-U评分上肢满分66 分，下肢满分34 分，分数越高，肢体运动功能越好。

1.4 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行处理，计数资料比较采用2检验；计量资料用均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组肌骨超声检查结果 肱二头肌长头腱鞘炎或积液17 例，SA-SD炎15 例，肩袖肌腱炎10 例，孟肱关节炎症或积液8 例，肩锁关节病变6 例，肩袖撕裂5 例，黏连性关节囊炎4 例。部分患者存在2 种或2 种以上病理改变。

2.2 两组治疗前后肩关节活动度比较

两组治疗前前屈、后伸、外旋、内旋、外展肩关节活动度差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；观察组治疗后前屈、后伸、外旋、内旋、外展肩关节活动度均大于对照组（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后肩关节活动度比较 °

2.3 两组治疗前后VAS、MBI 及FMAU 评分比较 两组治疗前VAS、MBI 和FMA-U 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组治疗后VAS 评分低于对照组，而MBI 和FMA-U 评分均高于对照组（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS 评分、MBI 评分与FMA-U 评分比较 分

3 讨论

随着老龄化、肥胖等脑卒中发病危险因素的增加，使脑卒中发病率不断上升；同时随着临床医学水平的提高，脑卒中患者的抢救成功率得到提高，病死率有所降低。多数脑卒中患者会出现偏瘫肩痛，在静息状态或活动后肩关节出现剧烈疼痛，限制了肩关节活动，还会影响患者的生活质量[5]。

临床认为，肌张力异常、局部神经损伤、肌力减弱、感觉障碍等是引起脑卒中后偏瘫肩痛的原因，而患者肩袖、孟肱关节、颈部以及其他肩带周围软组织等损伤或病变也会造成肩痛[6]。因此，查清引起脑卒中后偏瘫肩痛的各种病因，才能更加精准地预防及后续康复治疗。近年来，肌骨超声技术无创伤性、放射性，对关节表面、软组织有较高的分辨率显像，并能实时显像及动态检查，被广泛用于康复科、运动医学科[7]。本研究观察组32例脑卒中后偏瘫肩痛患者中，肱二头肌长头腱鞘炎或积液、SA-SD炎占比最高。分析原因：肱二头肌长头腱鞘炎或积液高发的主要原因为脑卒中后患者肌肉无力或肌肉痉挛，加上不适当的康复训练等。肌骨超声检查在偏瘫肩痛的原因评估上优势明显，同时可以指导下一步治疗。

精准康复是通过检查方法精确定位患者的损伤情况及损伤部位，依据检查结果及康复评估，为患者开展个性化的康复治疗[8]。本研究观察组针对每位脑卒中后偏瘫肩痛患者的不同病因，在常规康复基础上给予精准康复治疗。结果显示，观察组治疗后肩关节活动度大于对照组，VAS 评分低于对照组，而MBI和FMA-U 评分均高于对照组（均P ＜0.05）。这表明对脑卒中后偏瘫肩痛患者开展精准康复治疗，可减轻患者肩痛，改善肩关节活动度，提高上肢运动功能及日常生活能力。

综上所述，肌骨超声可观察脑卒中后偏瘫肩痛患者肩周组织解剖结构，精准定位肩周组织损伤情况及损伤部位，细化肩痛原因，再通过超声检查结果对患者开展精准康复治疗，可减轻患者肩痛，改善肩关节活动度，提高上肢运动功能及日常生活能力。