不同水量球囊联合盆底肌功能锻炼对肠造口还纳术后排便及造口还纳效果的影响

季怡虹，卢丽英，苏 瑜

(常熟市第一人民医院 江苏常熟215500)

肠造口手术是直肠癌患者缓解肠道压力、减轻肠道梗阻、保护远端肠管吻合口的主要手术方式[1]。肠造口形成后，粪便从造口排出，肛门括约肌随着排便功能丧失而出现松弛、大便失禁等异常排便情况[2]。同时，肠造口术后需要进行二次手术，对造口进行还纳，还纳术后患者肛门功能不佳，但是受术后肛门功能和神经功能损伤的影响，容易被忽视[3]。因此，肠造口术后排便功能及造口还纳术后肛门功能直接决定肠造口术后患者生活质量。盆底肌功能锻炼是临床上常见的肠造口术后促进直肠、尿道、膀胱等盆底肌群恢复的训练方式，能够有效恢复盆底功能[4]。但单纯盆底肌训练对肠造口患者而言，受自身肛门功能及神经损伤影响，难以确定盆底肌具体位置，影响训练效果[5]。球囊训练作为一种弥补盆底肌训练位置不清缺陷的训练方式，具有准确定位盆底肌的作用[6]。但是，适于盆底肌训练结合的球囊训练水量仍存在争议。本研究旨在探讨不同水量球囊联合盆底肌功能锻炼对肠造口还纳术后排便和造口还纳效果的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年4月30日在本市2所公立医院就诊的肠造口还纳术患者为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会审议并通过，研究内容符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。纳入标准：①年龄18～75岁，经病理检查确诊为直肠肿瘤；②肿瘤下缘距肛门3～5 cm；③低位直肠癌保肛手术、预防性结肠/回肠造瘘，拟定术后3～6个月行造口还纳术；④预期生存期>12个月，卡氏评分>70分。排除标准：①哺乳期与妊娠妇女；②非首次肛门直肠手术；③存在认知和交流障碍；④拒绝参与本项研究；⑤伴发反复感染或免疫功能缺陷。剔除标准：①未坚持完成球囊训练至研究结束；②难以适应球囊训练操作；③因意外事件中断研究。将纳入研究的84例患者随机分为A组和B组各42例。A组男22例、女20例，年龄(52.48±3.48)岁，身高(162.53±5.46)cm，体重(61.52±4.72)kg，直肠癌病程(11.25±3.48)个月，受教育程度：小学5例、初中10例、高中15例、大学12例。B组男23例、女19例，年龄(55.48±3.15)岁，身高(163.45±4.18)cm，体重(62.43±3.75)kg，直肠癌病程(11.13±3.35)个月，受教育程度：小学8例、初中14例、高中11例、大学9例。两组性别、年龄、身高、体重、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 A组：采用30 ml水量球囊联合盆底肌功能锻炼，指导患者取左侧卧位，将润滑油涂抹在球囊装置的指尖部位，缓慢经患者肛门送入直肠内，送入深度以手指指套达到肛门下缘为宜，用50 ml注射器抽取30 ml温水连接在导尿管一端，向球囊内缓慢注水，注水完成，关闭三通。嘱患者进行盆底肌训练，让患者在舒适体位下，放松大腿、臀部、腹部肌肉，在同一时间内收缩肛门、会阴、尿道周围肌肉，促使会阴部肌肉向上向内收缩。盆底肌训练过程中保持正常呼吸，训练过程中指导患者身心放松，护理人员右手佩戴手套，示指涂抹液状石蜡，轻轻插入患者肛门内，嘱患者收缩肛门10 s后放松10 s，当护理人员手指在患者肛门内感受到紧缩感代表训练满意，训练2次/d，每次持续15 min。B组：采用15 ml水量球囊联合盆底肌功能锻炼，用50ml注射器抽取15 ml温水连接导尿管一端，其余步骤与A组相同。两组持续训练时间均为6个月。

1.3 观察指标 ①采用低位直肠前切除综合征(LARS)[7]评分量表的中文版评估患者训练开始时、训练3个月、训练6个月的肠道排便失调严重程度，该量表涉及排气失禁、稀便失禁、排便次数、里急后重感、排便急迫感5个问题，总分0～42分，分值越低表示患者肛门功能恢复程度越好。②通过大便失禁严重度(Wexner)[8]评分评估患者训练开始时、训练3个月、训练6个月的大便失禁情况，该量表包括固体粪便污染、液体粪便污染、肠胃气胀控制、穿衣服、大便失禁对日常生活的影响，总分0～20分，评分越高表示大便失禁程度越严重。③参考视觉模拟评分法[9]于还纳术后次日和还纳术后3个月调查患者造口还纳情况满意度情况，总分0～10分，评分越高表示患者造口还纳满意度越高。

2 结果

2.1 两组不同时间点LARS量表评分比较 见表1。

表1 两组不同时间点LARS量表评分比较(分，

2.2 两组不同时间点Wexner评分比较 见表2。

表2 两组不同时间点Wexner评分比较(分，

2.3 两组不同时间点造口还纳满意度评分比较 见表3。

表3 两组不同时间点造口还纳满意度评分比较(分，

3 讨论

肠造口手术不仅能够实现疾病治疗的目的，还能够对肠道消化功能起到替代作用[10]。排便反射作为一个复杂的综合动作，在直肠空虚状态下，粪便会刺激直肠肠壁，对腰骶部脊髓内低级排便中枢产生影响，继而刺激大脑皮层产生便意[11]。但对肠造口患者而言，大脑皮层所发出的冲动无法对排便中枢的兴奋程度产生作用，排便反射减弱或消失[12]。同时，以肛门外括约肌为首的盆底肌，是阻止粪便排出的重要肌群，在肠造口术后受到一定的抑制，难以避免产生便失禁[13]。盆底肌功能锻炼、生物反馈疗法等非药物方式促进盆底功能恢复，且成本低廉[14]。盆底肌功能锻炼成功与否，与盆底肌肉疲乏有关。有研究证实，长期在无肛门内压缩阻力负荷状态下，会引发肌肉疲劳，影响锻炼效果[15]。

球囊训练是以注水球囊方式置入肛门内，帮助患者准确定位盆底肌肉位置。同时，球囊可模拟粪便排出体内的过程，达到优化排便反射、训练内外括约肌协调性、训练排便功能的效果。球囊训练结合盆底肌功能锻炼能够对肛门粪便，刺激患者大脑神经激发排便反射，唤醒排便机制[16]。球囊训练在肛门直肠内通过反复收缩肛门肌肉，能够提升盆底肌功能锻炼的训练效果[17]。本研究结果证实，两组经过为期6个月的球囊训练联合盆底肌功能锻炼干预，患者排便功能及造口还纳情况均有所改善；而且球囊训练结束后可模仿排便动作，将球囊排出体外，促进排便功能、肛提肌间协调性恢复。本研究通过比较30 ml、15 ml水量球囊训练联合盆底肌功能锻炼的临床效果差异发现，30 ml水量球囊与15ml水量球囊相比，更有利于盆底肌功能锻炼功效的发挥，并且经过6个月的球囊训练，肠造口还纳术后患者造口还纳满意度提高。考虑因为30 ml水量与肠造口术后患者单次粪便体积具有相似性，能够模拟正常粪便体积，更利于患者排便功能及造口还纳情况恢复。但本研究仅对30 ml、15 ml水量进行比较，仍不能完全确定最佳干预水量，未来将采用交叉配对研究方式，进一步确定用于肠造口术后的最佳球囊水量。

综上所述，30 ml水量球囊联合盆底肌功能锻炼与15 ml水量相比，更有助于肠造口还纳术后患者的排便功能恢复，提高造口还纳效果。