基于肿瘤专科医院合理用药系统的思考与实践

肖昌平 韩玉珠

（云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118）

1 药物合理使用的需求分析

1.1 药学部需求分析

药学部是处方开具的最后一条防线，是临床医生身后的又一道把关。肿瘤专科医院多以化疗药物为主，不同的病情用药讲究繁多，因此药学部的工作需要更加严谨。药学部工作繁忙，处方开具的审核需要快捷，否则会造成临床工作的滞留，导致临床医生在相同时间内工作量降低，导致患者看病时间延长。但要求药学部在极短时间内审核处方，工作量大、神经紧张，从而会导致忽略细节，有时会造成用药不良事件的发生。

1.2 临床需求分析

药物具有两重性，合理用药能防病治病，用药不当能引起不良反应，甚至发生致残致死的药源事件，因此处方质量关系到患者的治疗效果和生命。临床医生错误的用药会导致患者病情毫无好转甚至加重。医院每年都会因为各种用药问题导致医患关系恶化甚至引发法律纠纷问题。同时，如果临床医生每次开具处方，使用手工审方方式，即经过药师审核则需要大量的时间，患者来回跑路，导致临床医生看病效率降低。相同的时间，由于处方审核时间过长，导致病人滞留。

1.3 管理部分需求分析

肿瘤专科医院的用药情况管理是一个严谨、不可或缺的工作。尤其化疗药用量用法需要严格地把控，同时对超量开药的管理也是一个需要严格把控的工作。人工审方常常会忽略细节或算错药量，这对医保报销以及病患用药来说，是一个非常严重的问题。

2 不合理用药的收集及梳理

不合理用药问题包含剂量范围、给药途径、配伍浓度、体外配伍、相互作用、超适应症等。根据药品开立相应科室不合理问题，对医生开立药品不合理问题等各方面进行梳理。

以某专科医院为例，图1为住院医嘱一个月内药品不合理问题相关统计数据。从图1可以看出，超剂量用药数量非常之大，达到了16 666例，同时给药途径7 501例，配伍浓度3 990例钾离子检测2 977例，体外配伍2 821例，药物禁忌1 684例……这些都是庞大的数字。同时从图表中可以看出，系统黑灯和红灯警示级别非常高（备注黑灯：禁用，绝对禁忌、错误或致死性危害；红灯：不推荐，较严重危害。橙灯：慎用，有一定危害；黄灯：关注，危害较低或尚不明确；绿灯：不需要关注，直接通过。）从数据中我们可以看出不合理用药的占比非常高。综上，对不规范处进行检测和拦截是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。门急诊务必坚持贯彻处方审核制度，提升处方质量，促使临床合理用药，保证患者治疗的安全性和有效性。此外，针对上述不合理处方提出几点改进措施：临床医师应加强药学知识的学习，务必严格掌握药物的应用指征，加大处方管理；建立处方点评制度，加强对不合理用药的监测力度[9-10]；门诊审核药师强化对药学知识的培训，努力提高业务技能，确保处方严格审查；门诊医师应多增进与药师之间的沟通，共同提高处方质量，共同认真对待工作，最大限度地降低医疗纠纷出现概率，促进临床合理用药。

图1 药品不合理问题统计数据

3 合理用药的实践

图2为前置审方系统总体业务流程图。

图2 前置审方系统总体业务流程图

3.1 系统检测过程

合理用药检测系统，在药师审方之前先自动审理和筛查一遍，根据病患病情对处方做出合理性判断。合理的报绿灯通过，直接将处方发送给临床医生，告知该处方可以开具；有部分问题的处方，不会导致用药出现安全问题的，会将问题的报告直接报给临床医生，让临床医生根据系统的提示作出修改，修改后再次提交处方进行审核。同时临床医生也可以坚持原有处方，可以直接开具处方；不合理的根据处方及不合理的严重情况报红灯和黑灯，报红灯和黑灯的处方会提交到药师处要求人工审核。药师可以调取病人的临床情况做出评判，可以对该处方进行双签审核、双签通过、拒绝发药等操作，如果对病人病情和用药有所疑虑，可以通过系统沟通对话框，联系主治医生进行沟通和审核。这样的工作流程大大降低了药师的工作量，同时提高了临床的工作效率以及安全性。

3.2 处方合理性判断

合理用药监测系统根据后台所设定好的说明和病人的情况对医嘱进行判断。国家药典委员会和国家药品监督管理局药品评价中心对系统的开发进行了监制，说明书完全依据药品厂商提供的说明书所制。病人基本情况：年龄、身高、过敏史、病患状态、检查单、化验单等是由HIS系统提供。

3.4 用药医嘱审查内容

该系统审方项目包括超适应症用药、相互作用、体外配伍、门诊输液、配伍浓度、钾离子监测、剂量范围、超多日用量、药物过敏、药物禁忌症、不良反应、肝损伤计量、重复用药、给药途径、老人用药、儿童用药、妊娠用药、哺乳用药、性别用药、成人用药、围术期用药、细菌耐药率、越权用药、TPN处方审查、药物监检验值、检验检查申请、累积计量、检测指标、规范性审查。

3.5 中西医结合科处方开具与审方

中西医结合科是中药、中成药综合使用的科室，而云南省肿瘤医院除中西医结合科的医生外，其余均为西医。因此对于该科处方的审查，系统将单独将该科室提出，专门为该科室打开特有通道，指定中西医结合科的专人全权负责审核处方以及审方系统的维护工作。

4 如何让药物更合理的使用

基于某专科医院最真实的临床情况，根据医院需求，将审方权限分为门诊分科室审方、住院部科室审方、急诊审方、中西医结合科审方等。药学部根据医院大方向对该科室的人员进行工作分配，专人负责专门的科室，对科室及全院用药规则进行维护。

4.1 药学部用药规则维护

部分针对肿瘤病人的特殊用药经过医务部、各临床科室、药剂科沟通、研究、确定用药规则后，由药学部对系统进行维护。维护包括药品规格、厂商、用法用量等。

4.2 药品说明书维护

药品说明书维护首先是根据厂家的说明书进行维护，如有不符合本院用药规则的将按照本院的用药规则进行修改。

4.3 中药材专论维护

中药材的使用没有准确的定论，因此系统维护需要专人负责，基于肿瘤医院的中西医结合科使用该系统，只能对常见的、有一定定论的药品进行维护，其他的只能依次通过人工审方。

4.4 超适应症用药问题

超适应症用药是一个长期、单独的问题，不同的药品对不同的病人有着不同的问题。对于该问题的梳理，只能对大多数、常见的问题进行归纳、总结、梳理。统一本院临床上常见超适应症用药规则：（1）根据合理用药监测系统的数据，收集并整理有关超适应症用药的数据；（2）对收集整理的数据进行人工审核，人工将问题一一列举，对于常见的、可归类、可统一规定的超适应症用药问题，由医务部、药剂科、临床医生三方统一用药意见；（3）问题梳理后由药剂科进行统一用药维护。

5 总结与展望

5.1 合理用药监测系统的效果

合理用药监测系统大大提升了临床医生的工作效率，同时也提高了病患用药的安全性。在审方方面，提高了效率，对于问题处方进行了系统和人工的重复审理，提高了安全性。同时对于人工审方会忽略的方面进行了审理，更加有效地达到了监测效果。总之，医院不合理用药存在很多问题，除了利用数字化工具进行实时监测和警示外，药师应加强与临床医师的沟通，参与临床查房及药物治疗过程，定期收集和分析医嘱用药问题，及时反馈信息，最大程度降低不合理用药带来的药源性危害。

5.2 统一医院的用药规则

统一规则是本着对病患负责任，同时也规范了医院用药规则。首先，用合理用药系统对审方问题进行收集和统计，其次对不合理问题进行各项分析，由临床医生、药剂科、医务部等相关部门针对不合理问题进行集中讨论，最后由医务部确定后更改用药规则，建立一套完整的、适合医院特色的审方体系。

5.3 合理用药的不足

合理用药监测系统主要漏洞：同一个药品有太多厂家，该系统包含的说明书有时会有不足和混乱；有些说明书不符合本院的用药规则；说明书更新速度慢，有些药品的剂量和用量不准确；警示灯的颜色部分跟本院药剂科的要求不匹配，需要后期维护。用药错误的防范需要生产厂家、医院信息系统、医务人员技术人员、管理人员等人员全链条的配合。

5.4 未来与展望

未来互联网医院中可否实现在线审方？需要由相关部门建立在线审方平台，将合理用药监测系统嵌入到平台中，在医生开具处方时，后台自动连接到合理用药监测系统，由从事药学相关专业人员在线进行审方，从而达到更快捷、更有效的互联网在线审方。