脉搏指示连续心排出量监测技术对重症肺炎急性呼吸窘迫综合征合并感染性休克患者的疗效研究

殷文超

（北京市丰台中西医结合医院重症医学科，北京 100072）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）最显著的临床特征就是顽固性低氧血症，由于其病死率较高[1-2]，受到临床广泛关注。ARDS临床上多表现为急性起病、呼吸窘迫等特点[3]。有研究发现超过50%的ARDS是由于重症肺炎所导致的，而重症肺炎ARDS合并感染性休克患者也是重症肺炎ARDS ICU患者中死亡率最高的[4]。基于此，临床认为在早期治疗中进行体复苏是十分必要的，但是如果液体复苏过量，会加重患者肺水肿的情况，所以在对重症肺炎ARDS合并感染性休克患者进行液体复苏时，严密监测患者血容量十分重要[5-6]。脉搏指示连续心排出量监测技术（PICCO）是近年来临床上采用较多的技术，它可以很好地帮助医生对患者进行液体复苏[7]。因此，本研究旨在探讨PICCO在重症肺炎ARDS合并感染性休克患者治疗中的临床效果，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年8月至2021年1月期间在北京市丰台中西医结合医院接受治疗的ARDS合并感染性休克患者80例，根据随机数字表法将其分为对照组和PICCO组，各40例。PICCO组男性21例，女性19例；年龄28～76岁，平均年龄（46.16±14.21）岁。对照组男性22例，女性18例；年龄27～78岁，平均年龄（46.17±14.23）岁。两组患者临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及其家属对本研究均知情且签署知情同意书，本研究获得北京市丰台中西医结合医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《门诊外科学(精)》[8]中ARDS合并感染性休克相关诊断标准；②年龄＞18岁。排除标准：①失血性休克者；②有置管禁忌者。

1.2 方法 PICCO组患者接受PICCO监测。需要首先放置中心静脉导管(颈内静脉或锁骨下静脉置管)，同时在患者的动脉(如股动脉)放置一条PiCCO专用监测管。测量开始，从中心静脉注入一定量的冰水(0～8℃) ，经过上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、血管外肺水、肺静脉、左心房、左心室、升主动脉、腹主动脉、股动脉、PiCCO导管接收端；计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出基本参数；结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。对照组患者根据中心静脉压（CVP）的变化进行补液治疗，使CVP 维 持 在 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），当CVP＜8 mmHg时，给予补液治疗；如果CVP＞12 mmHg，则控制补液并适当给予利尿剂，在此基础上给予血管活性药物治疗（包括去甲肾上腺素，多巴胺）以使患者平均动脉压保持在65 mmHg以上。在此基础上，两组患者均积极接受原发性疾病治疗，如抗感染、抗炎、祛痰、气道管理、有创机械通气；给予患者肺保护性通气策略，如俯卧位通气，必要时糖皮质激素治疗，维持电解质平衡和营养支持等对症治疗。

1.3 观察指标 ①临床指标。包括机械通气时间、入住ICU时间及28 d病死率。②血流动力情况。包括血管外肺水指数（正常范围3～7 mL/kg，超过7 mL/kg表示患者血管外肺水升高）、心率、心脏指数（CI）值（正常范围为3.0～3.5 L/min·m2）、肺动脉楔压和全心舒张末期容积指数。③液体复苏指标。包括乳酸水平、氧合指数、平均动脉压及补液量。

1.4 统计学分析 应用SPSS 25.0统计分析数据，计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标对比 PICCO组患者临床机械通气时间、入住ICU时间短于对照组，28 d病死率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标对比[±s/例（%）]

表1 两组患者临床指标对比[±s/例（%）]

组别 例数 机械通气时间（d）入住ICU时间（d）28 d病死PICCO 组 40 11.88±4.53 13.21±3.76 2（5.00）对照组 40 16.37±4.56 18.98±4.26 8（20.00）t/χ2值 -3.826 -5.562 4.000 P值 0.000 0.000 0.046

2.2 两组患者血流动力情况对比 治疗前，两组患者血流动力各项指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血流动力学情况均有所改善，且PICCO组患者血管外肺水指数、心率、肺动脉楔压及全心舒张末期容积指数低于对照组，CI值高于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力情况对比（±s）

表2 两组患者血流动力情况对比（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05。CI：心脏指数。

组别 例数 血管外肺水指数（mL/kg） 心率（次/min） CI值[L/min·m2]肺动脉楔压（mmHg） 全心舒张末期容积指数(mL/m3)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PICCO 组 40 16.13±5.92 5.07±2.23* 163.16±12.96 109.23±10.26* 3.99±1.15 3.65±0.98* 42.17±2.16 13.15±3.44* 612.35±57.48 798.15±96.78*对照组 40 16.89±5.81 23.67±8.22* 162.43±12.15 140.22±15.16* 3.63±1.14 2.44±0.87* 42.11±2.32 28.06±4.38* 616.34±52.18 1034.28±108.11*t值 -0.502 -11.961 0.225 -9.273 1.218 5.057 0.104 -14.663 -0.282 -8.913 P值 0.618 0.000 0.823 0.000 0.228 0.000 0.918 0.000 0.779 0.000

2.3 两组患者液体复苏指标对比 治疗前，两组患者液体复苏指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，且两组患者液体复苏指标均有所改善，且PICCO组患者乳酸水平、补液量低于对照组，氧合指数、平均动脉压高于对照组（P＜0.05），见表3

表3 两组患者液体复苏指标对比（±s）

表3 两组患者液体复苏指标对比（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05。

组别 例数 乳酸（mmol/L） 氧合指数（mmHg） 平均动脉压（mmHg） 补液量（mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PICCO组 40 7.08±1.92 4.06±5.74*111.63±13.42458.12±26.36*45.21±8.1668.85±13.06*1732.65±245.763512.61±306.65*对照组 40 8.33±2.16 6.54±3.21*101.54±36.25392.18±33.21*46.15±8.4254.17±16.74*1756.89±246.784847.85±308.06*t值 -2.369 -2.065 1.430 8.518 -0.439 3.787 -0.381 -16.825 P值 0.021 0.043 0.158 0.000 0.662 0.000 0.704 0.000

3 讨论

ARDS是因为人体内肺部毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞受到损伤后导致的弥漫性肺间质及肺部水肿，其主要特征为进行性低血氧症和呼吸窘迫[9]。肺部感染是ARDS患者常见的发病原因。临床研究结果显示，重症肺炎ARDS合并感染性休克患者在ICU的死亡率极高，且对于ARDS患者，保证患者出入量负平衡，可以帮助患者更好的预后[10]。对于ARDS合并感染性休克的患者来讲，为了帮助其维持体内组织灌注压力，需要进行大量补液治疗，但大量补液的同时可能导致患者肺水肿情况的加重。实时监测患者的各项指标能够更精确地判断重症肺炎ARDS合并感染性休克患者的血流动力学情况并指导治疗。有研究认为，PICCO指导下的液体管理虽然可降低重症患者的机械通气时间及在重症监护室的时间，但是对患者的预后无明显改善[11]。因此，进一步探究PICCO导向性治疗在ARDS合并感染性休克的患者中的作用十分必要。

临床上常用的监测方法为CVP监测，但是其指导的容量在进行液体复苏时有较大的局限性。研究显示，传统CVP监测由于其容易受到人体胸腔内压等因素的影响，并不能十分准确地对机体的容量情况进行评估，随着医疗技术的不断发展，PICCO系统逐渐代替了传统CVP监测[12]。PICCO技术可以对患者的血流动力情况进行实时监测，同步作出更加准确的判断，且其操作方便，损伤较小。本研究结果显示，PICCO组患者的临床指标、血流动力情况、复苏指标均优于对照组患者（P＜0.05）。PICCO能够指导重症肺炎ARDS合并感染性休克患者进行精准的液体复苏，既可以保证循环血容量，保证器官灌注，又可以控制肺水肿的进一步加重，改善患者预后。

综上所述，给予重症肺炎ARDS合并感染性休克患者PICCO监测，能够更好地改善患者的临床情况，优化患者的血流动力，值得临床推广。