新型经皮经肝胆道镜取石术和常规手术治疗胆总管结石的疗效对比观察

潘 鹏

（三原县医院普外科，陕西咸阳 713800）

胆总管结石是指原发于胆总管或由他处结石排入胆总管引起的消化道结石，主要表现为持续性腹痛、寒颤高热、黄疸等症状，如不及时治疗极易引起严重并发症，威胁患者生命安全[1]。对于无法自行排除结石的主要治疗手段为手术。腹腔镜下胆总管切开取石 术（laparoscopic choledocholithotomy, LD） 是治疗胆总管结石的经典微创术式，但腹腔镜手术对患者腹部条件要求较高。新型经皮经肝胆道镜取石术（percutaneous transhepatic choledochoscope lithotomy, PTCSL）是近年来新兴的一种经皮肝建立胆管窦道进行腔镜取石的微创术式，操作性强、直观简便且创伤更小，逐渐成为临床胆石症治疗的新选择[2-3]。为进一步比较两种术式对胆总管结石患者的影响，本文通过收集60例胆总管结石患者临床资料进行分析，旨在为临床胆总管结石术式选择提供参考，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2020年6月三原县医院收治的60例胆总管结石患者病历资料，进行回顾性分析研究。纳入标准：①经影像学检查确诊为胆总管结石且结石直径≤20 mm；②临床体征符合夏科氏三联征（Charcot's triad）；③美国麻醉师协会（ASA）分级为I～II级[4]；④符合手术指征；⑤临床资料完整；⑥首次进行胆道取石手术。排除标准：①其他肝、胆、胰腺疾病或胆道狭窄等；②合并肝内胆管结石、严重的胆道感染、腹腔感染等；③手术或麻醉不耐受；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤恶性肿瘤及严重内外科疾病；⑥既往腹部手术史、腹部感染或腹腔脏器粘连。将符合上述标准的60例胆总管结石患者根据手术方式分为A组（34例）和B组（26例）。其中，A组患者中，男19例、女15例，年龄35～62岁，平均年龄（51.34±7.49）岁，ASA分级I级17例、II级17例，单发性结石12例、多发性结石22例，平均结石数量（2.57±0.43）个，结石直径8～18 mm，平均（14.26±2.75）mm；B 组患者中，男14例、女12例，年龄33～64岁，平均年龄（52.51±7.68）岁，ASA分级I级16例、II级10例，单发性结石11例、多发性结石15例，平均结石数量（2.24±0.45）个，结石直径8～19 mm，平均（13.35±2.69）mm。以上患者的性别、年龄、结石数量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经三原县医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 积极做好禁食、禁饮、抗感染等术前准备。A组患者采用PTCSL术式：麻醉后，在彩超仪引导下，于右7～9肋间入路穿刺右侧肝内总管，穿刺成功后，扩张胆管观察有无胆汁引流，成功后置入导丝及扩张器，采用气压弹道碎石和气囊导管冲洗，结束后探入胆道镜再次确认是否有结石残留，手术结束后常规留置硅胶引流管。B组患者采用LD术式：麻醉后，常规四孔法建立CO2气腹，气腹压约为14 mmHg，依次置入腔镜器械和手术器械，逐步游离胆总管，确认无误后利用取石篮取石，4-0可吸收缝线缝合胆总管，术后常规留置T管及腹腔引流管。

1.3 观察指标 ①统计两组患者的手术时间、肛门排气恢复时间、住院时间；②术后3 d进行腹部彩超、腹部CT、T管造影等检查胆总管残留情况，统计排石成功率；③术后随访1年，门诊复查胆总管情况，统计结石复发率；④统计两组患者的术后并发症发生率（包括切口感染、胆汁漏、出血、胆管炎、胆管积气等）；⑤术前及术后3 d空腹采静脉血，采用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20172400081，型号：BS-130）检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料以［例（%）］表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 两组患者手术成功率为100%，无中转开腹病例。A组患者的手术时间、肛门排气恢复时间、住院时间、并发症发生率低于B组，差异具统计学意义（P＜0.05）；两组间排石成功率、结石复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 肝功能指标比较 术前，两组患者的ALT、AST水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的ALT、AST水平均有降低（P＜0.05），但两组间ALT、AST水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后肝功能指标比较（±s,U/L）

表2 两组患者术前、术后肝功能指标比较（±s,U/L）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶。

组别 例数 ALT AST术前 术后3 d 术前 术后3 d A 组 34 112.73±22.42 62.63±8.79* 91.46±14.28 52.34±7.62*B 组 26 104.26±21.81 66.24±8.65* 95.37±14.33 55.19±7.48*t值 1.467 1.587 1.049 1.447 P值 0.148 0.118 0.298 0.153

3 讨论

胆总管结石是临床常见的结石症之一。受饮食习惯、卫生条件等影响，我国胆囊结石中胆总管结石占比为18%左右，略高于国外报告值[5]。LD与PTCSL均是符合快速康复理念的胆总管结石治疗术式。其中，LD术式是既往保胆取石的经典术式，但对患者的腹部条件、结石嵌顿情况及病情严重程度要求较高[6]。其一，由于个体差异，部分患者胆道曲折细窄，胆道镜通过腹部探查孔无法准确探查胆管，极易造成结石清理不完全；其二，冲击嵌顿结石或冲洗碎片时，冲洗液残留腹腔会引起腹腔感染、积液等并发症；其三，腹腔镜手术过程中的气腹建立可能会影响心肺、肝脏血供，部分患者无法耐受[7]。另外，由于部分患者缺乏健康意识，就诊时常合并胆道感染、胆道高压等严重并发症，术后需留置T管引流，可能会增加感染等安全风险，影响预后。而PTCSL通过鞘管扩张胆道，既能保证手术视野清晰，方便手术操作，又能支撑胆道，减少手术操作对胆道壁的损伤，而经皮经肝路径单镜探查可以减少手术创口，更有利于术后恢复[8]。

研究结果显示，A组患者的手术时间、肛门排气恢复时间、住院时间、并发症发生率低于B组，两组间排石成功率、结石复发率比较差异无统计学意义；术后，两组患者的ALT、AST水平均有降低，但两组间ALT、AST水平比较差异无统计学意义。可以得出结论，虽然两种手术均能恢复肝胆回流、改善肝功能，但A组患者的手术操作简单且术后恢复快，但两组患者预后并无差异，与之前理论存在差异，推测其原因可能是由于：①样本筛选时排除腹部感染、腹部手术史、腹腔粘连病例，使得研究病例对LD术式手术效果影响减少，因此两组患者的排石成功率及肝功能指标比较，差异无统计学意义；②研究样本量较少，使得两组患者的并发症及复发率发生率统计学结果存在偏差[9-10]。

综上所述，PTCSL、LD均为有效的胆总管结石治疗手术，两种术式的治疗预后差异不明显，但LD术式对患者选择要求更高，相对而言，PTCSL操作简单、手术创伤更小，更有利于患者术后恢复。