超声引导下后路椎板阻滞在腰椎手术术后镇痛中的应用

张雪峰

（富顺县人民医院麻醉科，四川自贡 643200）

随着社会逐步进入老龄化，胸腰椎疾病发病率逐年递增，胸腰椎疾病多采用手术治疗的方式，腰椎手术在临床中的应用十分广泛。近些年随着超声技术的发展，全身麻醉复合区域神经阻滞受到了越来越多的关注，基于神经走向的筋膜间隙神经阻滞在患者疼痛管理中取得了良好的效果[1]。竖脊肌平面阻滞（Erector spinal plane block ，ESPB）和 后 路 椎 板 阻 滞（Posterior lamina block，RLB）是临床中常见的麻醉阻滞方法。ESPB是将麻醉药注射到竖脊肌间隙，使药物沿胸腰筋膜向头端扩散渗入胸椎旁间隙，对患者术后疼痛缓解有一定的效果[2]。RLB在肋骨骨折手术和胸腰椎手术中、术后镇痛效果显著，具有覆盖范围广、麻醉药物消耗量小的优点[3]。然而，临床中ESPB和RLB的选择主要依赖于医师的经验，两者的镇痛效果比较结论尚不明确。本次研究旨在比较ESPB和RLB两种不同的麻醉阻滞方法对腰椎手术患者术后镇痛的应用效果，为临床提供更多参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月富顺县人民医院收治的88例腰椎手术患者，进行回顾性研究。根据麻醉方法分为ESPB组（48例）和RLB组（40例）。ESPB组：男性21例，女性19例；年龄45～61岁，平均年龄（52.98±3.87）岁；疾病类型：腰椎间盘突出28例，压缩性骨折12例；病程1～5年，平均病程（3.36±0.94）年。RLB组：男性25例，女性23例；年龄45～60岁，平均年龄（52.36±3.65）岁；疾病类型：腰椎间盘突出29例，压缩性骨折19例；病程1～5年，平均病程（3.25±0.87）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经富顺县人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合中华医学会对腰椎手术的临床指征[4]，并经CT或MRI检查均确诊；②临床资料完整者。排除标准：①肝肾功能不全者；②凝血功能异常者；③存在麻醉禁忌证者。

1.2 治疗方法 所有患者取侧卧位，超声探头从骶骨中线向头侧开始扫描确定手术部位，将手术节段腰椎置于超声图像中间，显露棘突、竖脊肌和横突。

ESPB组：从探头内侧置入神经阻滞针，穿刺点逐层麻醉，穿过竖脊肌向横突平面内进针，触及横突尖端时缓慢注入0.375%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字 H20052716，规格：10 mL∶ 75mg）15 mL，进行局部药物麻醉，可见药物在竖脊肌筋膜间隙扩散。

RLB组：从探头外侧刺入神经阻滞针，穿刺点逐层麻醉，从尾侧向头侧，针尖触及椎板时停止进针，触及椎板时缓慢注入0.375%罗哌卡因15 mL，进行局部药物麻醉，可见药物在椎板和横突棘肌深面间隙上下扩散。

1.3 观察指标 ①比较两组患者不同时间的血流动力学指标。比较开始诱导前2 min（T1）、麻醉诱导后（T2）、插入支气管镜时（T3）及术后清醒时（T4）的心率（HR）和呼吸频率（RR）。②采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评估术后疼痛程度。分值1～10分，评分越高疼痛程度越剧烈。③采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分[6]评估术后个人生活料理、站立和行走状况。评分越低，患者腰椎功能越好。采用健康调查量表（SF-36）评分[7]评估术后患者生活质量。0分生活质量差，100分生活质量好。④比较两组术后并发症情况。并发症包括：呕吐、穿刺部位血肿、神经损伤。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，通过重复测量方差分析检验两组间患者的血流动力学指标、VAS评分、ODI评分和SF-36评分随时间变化情况；计数资料采用[例（%）]表示，组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间血流动力学指标比较 两组患者在T1～T4时间点的HR比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点HR，差异有统计学意义（F=10.441，P＜0.05）；②ESPB组和RLB组之间HR，差异有统计学意义（F=20.052，P＜0.05）；③组间-多时间点HR差异有统计学意义（F=1.253，P＜0.05），见表1。

两组患者在T1～T4时间点的RR比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点RR，差异有统计学意义（F=13.447，P＜ 0.05）；② ESPB 组和RLB组之间RR，差异有统计学意义（F=24.356，P＜0.05）；③不同时间点的两组RR差异具有统计学意义（F=1.374，P＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者不同时间血流动力学指标比较（±s）

注：与T1比较，*P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸频率。

组别 例数 HR（次/min） RR（次/min）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 ESPB 组 40 84.61±8.1585.24±8.44*89.71±8.59*86.50±7.61*18.14±3.3619.17±2.49*20.33±2.58*16.42±2.55*RLB 组 48 85.16±9.1690.38±9.11*94.49±9.16*91.19±8.72*18.64±3.4420.78±2.46*22.45±2.81*17.62±2.16*

2.2 术后VAS评分比较 两组患者术后6 h、12 h、24 h的VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点患者VAS评分，差异有统计学意义（F=240.223，P＜ 0.05）；② ESPB 组和 RLB组患者VAS评分，差异有统计学意义（F=70.931，P＜0.05）；③组间-多时间点VAS评分差异有统计学意义（F=3.728，P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，分）

注：与术后6 h比较，*P＜0.05；与术后12 h比较，#P＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

组别 例数VAS评分术后6 h 术后12 h 术后24 h ESPB 组 40 5.23±0.68 6.04±0.61* 4.15±0.43*#RLB 组 48 4.36±0.64 5.59±0.58* 3.68±0.46*#

2.3 术后ODI评分和SF-36评分的比较 两组患者术后1 d和术后3个月的ODI评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点ODI评分，差异有统计学意义（F=654.368，P＜0.05）；②ESPB组和RLB组之间ODI评分，差异有统计学意义（F=8.805，P＜0.05）；③组间-多时间点ODI评分差异有统计学意义（F=7.340，P＜ 0.05），见表3。

两组患者术后1 d和术后3个月的SF-36评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点SF-36评分，差异有统计学意义（F=5934.12，P＜0.05）；②ESPB组和RLB组之间SF-36评分，差异有统计学意义（F=30.92，P＜0.05）；③组间-多时间点SF-36评分差异具有统计学意义（F=38.69，P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者术后ODI评分和SF-36评分比较（±s）

表3 两组患者术后ODI评分和SF-36评分比较（±s）

注：与术后1 d比较，*P＜0.05。ODI：Oswestry 功能障碍指数；SF-36：健康调查量表。

ODI评分（分） SF组别 例数 -36评分（分）术后1d 术后3个月 术后1d 术后3个月ESPB 组 40 18.42±1.87 9.47±0.94* 30.69±3.17 80.25±5.98*RLB 组 48 18.36±1.96 8.15±0.98* 30.23±3.12 88.47±5.44*

2.4 术后并发症情况比较 ESPB组术后发生2例呕吐，1例穿刺部位血肿，1例神经损伤；RLB组术后发生1例呕吐，1例穿刺部位血肿，1例神经损伤，两组患者并发症发生情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.419，P＞ 0.05）。

3 讨论

随着工作和生活方式的改变，腰椎疾病的发生率逐年升高，腰椎手术可以较大程度缓解患者腰背部的疼痛[8]。但不同的镇痛方式对患者术后恢复和下床时间均有较大影响，ESPB作为临床常见腰椎手术镇痛方式，具有扩散面积大的优点[9]。但研究发现，ESPB术中舒芬太尼平均用量显著高于RLB，在围术期舒芬太尼用量和术后急性疼痛缓解效果上RLB具有更大优势，这是由于RLB更倾向于向深面椎旁间隙和神经根扩散，其阻滞部位更接近轴索，因此阻滞效果更佳[10]。

本研究发现，两组患者在T1～T4时间点的HR比较结果：①不同时间点HR，差异有统计学意义（P＜0.05）；②ESPB组和RLB组之间HR，差异有统计学意义（P＜0.05）；③组间-多时间点HR差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在T1～T4时间点的RR比较结果：①不同时间点RR，差异有统计学意义（P＜0.05）；②ESPB组和RLB组之间RR，差异有统计学意义（P＜0.05）；③组间-多时间点RR差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者在T1～T3时间点的HR和RR均增加，在T4时间点均减少，各时间点ESPB组的HR和RR均低于RLB组。提示超声引导下RLB应用于腰椎手术可以更好维持患者血流动力学水平稳定，较好地维持了患者生命体征的稳定。两组患者术后6 h、12 h、24 h的VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS评分，差异有统计学意义（F=240.223，P＜ 0.05）；② ESPB 组和 RLB组之间VAS评分，差异有统计学意义（F=70.931，P＜0.05）；③组间-多时间点VAS评分差异有统计学意义（F=3.728，P＜0.05），两组患者的VAS评分均随时间的延长而降低，且ESPB组较RLB组高。表明超声引导下RLB应用于腰椎手术能够显著缓解患者的疼痛。

两组患者术后1 d和术后3个月的ODI评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点ODI评分，差异有统计学意义（F=654.368，P＜0.05）；②ESPB组和RLB组之间ODI评分，差异有统计学意义（F=8.805，P＜ 0.05）；③组间 -多时间点 ODI评分差异具有统计学意义（F=7.340，P＜0.05），术后3个月，两组患者ODI评分均降低，且ESPB组高于RLB组。提示超声引导下RLB应用于腰椎手术，有助于腰椎功能的恢复。两组患者术后1 d和术后3个月的SF-36评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点SF-36评分，差异有统计学意义（F=5934.12，P＜0.05）；②ESPB组和RLB组之间SF-36评分，差异有统计学意义（F=30.92，P＜0.05）；③组间-多时间点SF-36评分差异有统计学意义（F=38.69，P＜0.05），术后3个月，两组患者SF-36评分均升高，且ESPB组低于RLB组。提示超声引导下RLB应用于腰椎手术，促进患者术后生活质量的提升，改善预后。

综上所述，应用超声引导下后路椎板阻滞于腰椎手术中，可以有效缓解患者的术后疼痛的症状，改善血流动力学指标，提高生活质量，有利于患者术后恢复。