超声引导臂丛麻醉下手法松解加内热式骨骼肌附着点松解术用于冻结肩的疗效分析

李 静 黄 莹 周建斌 朱 彤 林 建 陶高见

1.南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛医学科，江苏南京 210008；2.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院疼痛科，江苏南京 210014

冻结肩是指肩关节周围炎症所导致的肩关节疼痛和活动受限[1]。虽然该病具有自限性，但在病程中患者的日常工作和生活会受到明显干扰，且在病程末期仍有部分患者的肩关节活动度不能恢复到正常范围[2]。因此，在该病治疗中恢复肩关节活动度具有积极的临床意义[3]。目前临床上多采用在臂丛[4]或静脉全麻[5]下行单纯手法松解来减少肩关节周围组织粘连，增加肩关节活动范围，但治疗后仍有再发粘连的可能[6]。内热针治疗是将针体刺入病变肌肉组织内并进行局部加热，可达到改善局部血液循环、消除无菌性炎症、松解粘连等作用[7]。南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“我院”）疼痛医学科采用超声引导下臂丛麻醉进行肩关节松解联合内热式骨骼肌附着点治疗，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年6 月我院疼痛医学科收治并符合纳入与排除标准的62 例冻结肩患者，包括男19 例，女43 例；年龄42～81 岁，平均（55.62±8.04）岁；病程2～14 个月，平均（6.62±3.21）个月。按随机数字表法分为A 组（30 例）和B 组（32 例）。纳入标准：①符合《凝肩：ISAKOS 上肢委员会专家共识（下）》[8]的诊断标准：病程≥2 个月；视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≥3 分；肩关节前屈<100°，外旋<10°，后伸内旋低于腰5 棘突水平。②患侧肩关节正位片符合肩关节退变表现。③所有入选患者均签署知情同意书。排除标准：①合并出凝血功能障碍；②合并严重的心肺、肝肾功能损害；③理解障碍和/或配合欠佳者；④颈肩部穿刺部位附近有感染者；⑤既往有患侧肩关节松解或手术史。

1.2 治疗方法

A 组在超声引导的臂丛麻醉下行手法松解，操作方法为：患者取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾，采用索诺声Edge 型便携超声（美国SonoSite 公司）引导下行肌间沟臂丛麻醉。待患肢完全松弛后，行手法松解：一手在肩关节囊周围保护，另一手持肘关节，轻柔行上举、外展及后伸方向活动地使患侧肩关节被动活动至正常范围。在松解过程中，可感到粘连部位撕拉感，每个方向应重复活动2～3 次以充分松解。治疗后予患者口服非甾体类药物镇痛，同时督促患者每日至少行3 次肩关节活动锻炼（爬墙法、健手拉患手法等），每次至少20 min[9]。

在A 组的治疗基础上，B 组在手法松解后，将患者转为健侧卧位，在患侧肩周及肩胛区域行内热式骨骼肌附着点松解治疗。喙突、肩峰下至肩胛外侧缘以间距1～2 cm 为进针点，肩胛内缘、外缘分别向内2 cm以间距2 cm 标两排进针点。标记完毕后，消毒铺巾，取内热针自进针点分别向喙突，肱骨大、小结节上端及结节间沟，冈上肌附着点，肩峰下滑囊，小圆肌起始腱及冈下肌进针，针抵骨质。穿刺到位后，连接NRZ-4OR-B 型内热针治疗仪（深圳市百世康医疗设备有限公司）进行加热，温度设置为50℃，时间20 min（图1）。

图1 内热针进针点

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评估 记录两组治疗前和治疗后7、30、90 d的VAS 评分。

1.3.2 肩关节功能评估 分别记录两组治疗前和治疗后7、30、90 d 的Constant-Murley 肩关节功能评分[10]，包括肩关节活动度（40 分）、肌力（25 分）、疼痛（15 分）及日常功能活动（20 分）四部分，总分100 分，分数与肩关节功能成正比。

1.3.3 疗效评估 Constant-Murley 肩关节功能评分≥90 分为治愈；70～89 分为显效；46～69 分为有效；≤45 分为无效。愈显率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

1.3.4 不良反应 观察治疗过程中不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点的比较采用重复测量方差分析；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗前后VAS 评分比较

整体分析：两组时间、组间、交互作用比较差异有统计学意义（P ＜0.05），提示两组疗效存在差异。进一步两两比较，组内比较：治疗后，两组各时间点VAS评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），提示治疗后两组患者的疼痛较治疗前改善；组间比较：治疗后，B 组各时间点VAS 评分低于A 组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），提示B 组治疗后疼痛改善更明显。见表2。

表2 两组治疗前后VAS 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后VAS 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与A 组同期比较，bP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.3 两组治疗前后Constant-Murley 肩关节功能评分比较

整体分析：两组时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），提示两组疗效存在差异。进一步两两比较，组内比较：治疗后，两组各时间点Constant-Murley 肩关节功能评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），提示治疗后两组肩关节功能均较治疗前改善；组间比较：治疗后，B 组各时间点Constant-Murley 肩关节功能评分高于A 组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），提示B 组治疗后肩关节功能改善更好。见表3。

表3 两组治疗前后Constant-Murley 肩关节功能评分比较（分，）

表3 两组治疗前后Constant-Murley 肩关节功能评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与A 组同期比较，bP ＜0.05

2.4 两组治疗后不同时间点愈显率比较

治疗后7、30、90 d，两组愈显率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗后不同时间点愈显率比较[例（%）]

2.5 不良反应比较

两组均未见神经损伤，局麻药中毒及肩周肌肉、肌腱损伤等并发症。A 组有5 例在治疗后30 d 因疼痛明显导致活动不到位，而出现再次粘连，B 组有1 例再次粘连。

3 讨论

冻结肩在病理上主要表现为肩关节间隙变窄、关节囊壁变厚、胶原纤维退行性改变、滑膜纤维化、关节挛缩等[11]。逐步加重的肩周疼痛和肩关节活动受限是其临床上的典型表现，致使患者无法完成日常所需活动，如穿衣、脱衣、梳头等，生活质量下降[12]。该病的治疗目的包括止痛和肩关节功能恢复两部分。目前临床上报道了很多方法，包括口服药物，痛点阻滞[13]，玻璃酸钠注入关节内[14]，肩周冲击波[15]治疗、麻醉下手法松解[16]和关节镜下关节囊松解术[17-18]等。近来一项多中心三臂随机临床试验在914 例原发性冻结肩患者中比较了麻醉下手法松解、关节镜下关节囊松解术、早期组织结构物理治疗（包括关节活动、居家功能锻炼和类固醇注射）的效果，结果显示在干预后12 个月，3 种疗法的效果比较，差异无统计学意义，但麻醉下手法松解的经济成本效益最高[19]。本研究比较了麻醉下手法松解后加用或不加用内热针对冻结肩疗效的差异，没有与肩周类固醇注射、关节镜等治疗做比较，有一定的局限性，有待后续研究进一步明确。

麻醉下手法松解是指在无疼痛无肌肉抵抗的情况下，解除软组织粘连，恢复肩关节正常活动范围。但有研究显示，手法松解后可能出现肌肉、肌腱部分撕裂损伤、出血，继而出现炎症[20-22]，将导致麻醉消退后患侧肩周再次出现严重疼痛，主动性肩关节功能锻炼中断，使得松解后的肩关节再次出现粘连[23]。本研究中A 组中有5 例出现再次粘连，而在手法松解后增加肩周软组织内热针治疗仅1 例患者在治疗后30 d出现再次粘连，明显减少了再粘连的发生率。

肩周内热温控式经皮骨骼肌松解治疗的进针点主要为喙突，肱骨大、小结节上端及结节间沟，冈上肌附着点，肩峰下滑囊，小圆肌附着点及冈下肌[24]，这些位置既是肩关节周围炎症、粘连的部位，也是手法松解后继发性损伤可能出现的部位。将内热针刺入上述部位后，针尖工作端按照设定温度发出热能，可改善局部血液循环，调节炎症物质及血管活性物质的释放[25]，松弛局部紧张的病变组织，对长期改善疼痛状况有重要意义[26-27]。本研究结果显示在加用肩周软组织内热针治疗后患者的疼痛和肩关节活动度均较对照组改善明显。

本研究有如下特点：①B 超引导下操作可确保臂丛麻醉的准确性及麻醉效果，避免盲穿不到位及损伤周围血管、组织的情况；②通过内热温控式经皮骨骼肌附着点松解来缓解局部炎症反应，松弛肌肉等组织，缓解疼痛。与A 组比较，治疗后B 组在各时间点的VAS 评分降低更明显，而Constant-Murley 肩关节功能评分升高更显著；B 组愈显率均显著高于A 组。说明超声引导臂丛麻醉下手法加内热式骨骼肌附着点松解治疗冻结肩效果确切。

综上所述，超声引导臂丛麻醉下手法松解加内热温控式经皮骨骼肌附着点松解术治疗冻结肩，术中麻醉完善，术后疼痛缓解快，松解效果较好，疗效维持时间长，不良反应少，是适合在冻结肩治疗中推广应用的一种安全有效疗法。