经鼻蝶入路脑脊液漏修补方法进展

许可，石晶，刘志远，赵鹏，鲁艾林

颅底外科的历史可追溯至19世纪，颅底手术据称是最早的脑部手术。在经历了初始的起步阶段后，颅底外科进入了相对快速的发展阶段；但在20世纪60年代以前，颅底手术一直在裸眼直视下施行，并且没有相应的术后颅底修补材料，使其致残率和死亡率相当高；颅底手术从而被迫停止。随着显微及内镜技术的发展和应用，可视条件下前颅底完整性修补的技术随之发展；与此同时，随着工业的发展及制造技术的创新，人工新材料与医学有机结合，使可供选择的人工材料日益增多。

使用显微镜及内镜经鼻蝶手术入路，神经外科医生通常会选择打开蝶窦，甚至打开部分筛窦，磨除鞍底的骨质从而暴露需要切除的病变组织。鞍底的骨质作为一个重要的承重结构，一旦被打开，由于重力的作用，脑内容物及脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)就极易从此漏入鼻腔。此时的颅腔并非一个密闭的空间，而是与外界环境相通，需要术中及时进行修补[4]；否则易造成CSF漏、颅内积气、颅内感染、脑膨出等并发症，给手术带来极大的风险，严重时甚至因此而致死[5]。为了解决颅底缺损及CSF漏的问题，神经外科医生尝试过用各类方式来进行前颅底完整性的修补，最常见的修补方式是使用自体材料进行前颅底重建。但过分地截取自体材料会导致术后生理机能的改变，使患者的生活质量进一步下降。近年来，越来越多的人工材料被应用于颅底修补。刘小海等报道，人工材料的使用可有效减少因术后CSF漏导致的并发症发生率[6]。现对使用各类修补材料的颅底修补重建方式及其利弊综述如下。

1 人工硬脑膜

Pangrazi等[7]提出，对术中鞍底骨质打开较大存在术后CSF漏隐患，或术中蛛网膜较为薄弱，有轻微破损，仅有少量CSF漏出者，可仅用人工硬脑膜+生物胶重建鞍底的完整性，形成颅内与颅外鼻腔的屏障。手术修补方式：鞍区占位被切除后，将人工硬脑膜置于打开的鞍底，将其边缘与缺损缘对合嵌入；注意此操作一定要用剥离子将补片的边缘每一处都嵌入至鞍底骨板下，最好位于破损的硬膜与骨板之间，由此达到代替硬膜的作用；嵌入之后沿原缺损边缘注射生物胶，填充缝隙及修补边缘，以达到水密修补的程度。用纳西棉填塞入蝶窦内，对修补后的鞍底起到支撑作用，鼻腔内填塞医用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)海绵提供压迫及进一步支持[8]。此种方式的优势：(1)修补方式简洁快速，对手术医生的操作要求相对不高；(2)对患者损伤小，不需要另外再取自身组织；(3)术后患者生活质量较好，对鼻腔功能可以最大程度的保留。但是该方式的缺点也同样突出，如修补能力差、仅适用于上述较轻微的颅底缺损，术后再发CSF漏的可能性较大。

2 脂肪组织

脂肪组织主要当做辅助材料，用于与其他材料复合使用的修补。脂肪组织用于填塞瘤腔，除了可以给正常垂体组织及鞍膈提供支撑力外，最显著的优点是可以将不规则的缺损边缘最大程度地进行紧密填塞密封。此外，自体脂肪组织不易被吸收，对自体炎症反应可起到进一步的加固作用，可有效避免人工材料边缘密封不佳、支撑力薄弱及可被人体分解吸收的缺点。而脂肪组织较好的塑形力及良好的支撑力，可以在颅底缺损修补的水密封中起到有效的辅助作用。由于其易获取、成功率高、并发症发生率低，腹部脂肪移植是修复颅底的一种传统方法。如在保证修补效果的同时，为了避免在腹部留下疤痕，可选择从大腿内或外侧获取脂肪组织。此外，脂肪移植形成了“浴塞”技术的基础，即自体脂肪滑入颅底缺损周围的硬膜内间隙。“浴塞”技术利用CSF的静水压力来维持脂肪移植形成的对颅内表面的密封。总体来说，脂肪组织被认为是一种易于获取，能有效地消除死角，具有低代谢活性及自体性质，从而减少宿主免疫反应的修补材料。但是脂肪组织作为修补材料，仍有一定的缺点，那就是脂肪的液化可能会影响修补的可靠性。

3 远端阔筋膜

Emmett等[9]提出常用的是大腿外侧阔筋膜，此方式类似于上述第一种修补方式，但较其修补效果更为可靠；适用于术中鞍底打开过大，蛛网膜明显破损或塌陷及有明显CSF漏的患者。颅底重建开始前取大腿外侧阔筋膜，还要用到其他修补材料如脂肪、人工硬脑膜等。具体手术修补方法如下：(1)自体脂肪和人工硬膜填入鞍底内，对正常垂体组织及蛛网膜形成支撑层；(2)根据颅底缺损的大小和形状裁剪阔筋膜，并将裁剪后的阔筋膜置入缺损处，代替原有的鞍底硬膜，将根据缺损的大小和形状修剪的鼻中隔骨片，放置在阔筋膜中心位置上嵌入缺损骨缘下使之相对固定，用以代替原鞍底骨质的作用[9]；(3)再使用人工硬膜完整覆盖缺损面，周围用纤维蛋白胶固定；(4)为获得对鞍底的支撑，Shaan等[10]提出在术中使用12号球囊导管置入蝶窦内注入生理盐水8～10 mL支撑。为追求更可靠的修补效果或术后发生了严重的CSF漏，可在术后行腰大池CSF持续引流[11](150 mL/d)，引流 5～7 d。此方式优点在于修补效果可靠，但是要求患者术后卧床时间较长，带来一定的生活不便，对老年患者更有发生长期卧床并发症的可能[12]。

4 粘膜瓣

主要用下鼻甲粘膜瓣及双蒂前隔粘膜瓣。在缺损大于2 cm或术中出现CSF漏的情况下，单纯使用上面3种方式做嵌入修补并不能保证术后前颅底修补的可靠性，仍有CSF漏、颅内积气、逆行性颅内感染以及脑膨出的风险。所以在嵌入式修补后，还会在其上覆盖粘膜瓣做覆盖式修补。

4.1 下鼻甲粘膜瓣 切除下鼻甲可获得较好的下鼻甲粘膜瓣。仔细辨认从鼻中隔后动脉发出的下鼻甲动脉，在其上(高达中鼻道)及其下(向内至鼻腔底部)做平行切口，在前部做连接两水平切口的垂直切口；再从骨膜下小心分离粘膜，可能带有小部分骨片。此种粘膜瓣主要应用于复发垂体瘤。

4.2 鼻中隔前部粘膜瓣 对于首次手术预计术后发生CSF漏可能性较大者，或在二次手术中发现鼻中隔后动脉已有损伤时，可选用鼻中隔前部粘膜瓣。一般情况下用于修补的粘膜瓣必须大于骨性缺损边缘1 cm，并保证粘膜边缘能覆盖之前的修补边缘。修补的粘膜边缘应使用生物胶固定，并用明胶海绵撑贴。修补瓣要覆盖整个骨性缺损区域，如果这层覆盖物太小，常会导致上述的术后并发症发生。

5 骨片及颅骨膜瓣

也可使用骨片作为硬性支撑，适用于鞍底骨质打开较多、缺损较大的患者。颅骨膜瓣使用较少，主要使用颞顶筋膜。临床手术中使用较多的是骨片，通常会选择骨性鼻中隔作为修补材料。在用肾上腺素棉片收缩鼻腔后，分离筛骨垂直板至蝶骨嵴，寻找到蝶筛隐窝，找到蝶窦开口，咬骨钳咬除部分骨质；此时可在内镜下见到半透明的骨性鼻中隔，可咬取较大面积的鼻中隔骨片，用作肿瘤切除后的鞍底修补材料。须避免将鼻中隔骨片咬碎；因破碎或较小面积的骨片无法在修补鞍底中提供所需要的支撑力与完整性，术后CSF鼻漏的可能性要比使用较大骨片修补后的可能性大很多。骨片修补比前几种修补方式的优势在于，硬性的骨片可以提供更大的支撑力，且在解剖上也可尽可能地还原鞍底原有的解剖结构。即使在术后颅内压较高的情况下，也可以为修补过的鞍底带来更稳定的完整性。其可适应性在所有修补材料中排名靠前；但其缺点也很明显，如由于对鼻腔的破坏较大，患者在术后恢复过程中，鼻腔会有明显的不适感，包括鼻腔粘膜分泌水平下降引起的鼻腔过度干燥，以及嗅觉减退甚至丧失。

6 带蒂鼻中隔

自2006年首次报道应用去除骨质的带蒂鼻中隔瓣修补后，其很快成为内镜下前颅窝底重建的标准手术方式[13]。此种修补方式适用于所有情况的鞍底修补，且修补可靠性很高[14]。带蒂鼻中隔的优势有：(1)鼻中隔瓣的血供较为丰富，可提供较长、较宽的血管蒂；(2)容易获取，并且可以根据术中颅底缺损的情况进行剪裁，以修补的更为贴切；(3)覆盖面积大且修补成功率高，可覆盖50%的前颅底缺损，用以修补经鼻蝶扩大的前颅底术后所致的颅骨缺损，成功率高达90%～95%。在手术中，一般选取病变侧鼻中隔粘膜，在暴露或切除病变前，先取得鼻中隔瓣(做好标记，避免之后的修补中粘膜面朝向颅内)，将其置于鼻咽部或上颌窦内保护之，以确保血管蒂及粘膜瓣的完整无损。也可在术中需要鼻中隔瓣时再切取，有利于嗅神经的保留[15]。在某些情况下，鼻中隔瓣可重复使用，因其愈合后有较为明显的边界，易于从下层假性硬膜分离。一般推荐选取单侧较大粘膜瓣，因为取双侧粘膜瓣会延长伤口愈合时间；而且过分暴露鼻中隔骨和软骨，影响术后功能恢复。当粘膜瓣由于原有的鼻腔病变或者外伤等其他因素不能完整获取时，破损的粘膜瓣也可以使用。为避免粘膜瓣的血管损伤过多造成出血，影响手术操作及预后，可以用内镜的多普勒探头观测其供血情况。若分离下来的粘膜瓣穿孔，应尽可能避免将破损处覆盖在硬膜缺损区域，同时可用其他移植物加固修复。需要注意的是，10岁以下的患儿，一般不适于切取鼻中隔瓣；10～13岁的患儿，必须经过仔细评估才能决定是否可行。

7 人工修补材料

随着材料学的发展，越来越多的人工补片可以用于前颅底的修补；如可吸收颅骨锁、钛网、生物陶瓷补片、胶原-羟基磷灰石人工骨[16]等，其中可最大程度还原前颅底完整性的修补材料当属聚醚醚酮(poly-ether-ether-ketone,PEEK)材料。PEEK材料适用于内镜鼻蝶入路的手术，修补方式类似于骨片修补的方式，但修补可靠性及解剖结构还原性更高。PEEK材料为一种耐高温、自润滑、易加工和高机械强度的优异特种工程塑料，常用于航空航天器及医疗器械的制作。由于PEEK材料高强度、低溶出性，可耐反复高压灭菌，并且与人体具有很好的相融性，作为人工骨材料已经成功替代了传统的钛金属。其优点如下：(1)具有良好的生物相容性，临床应用中很少出现排斥反应；(2)具有合适的力学性能，相比较于传统的钛金属，PEEK材料在具备可靠强度的硬性支撑保护的同时，也兼具了类似于人体骨骼的韧性及变形性。传统钛金属或者陶瓷材料仅能提供硬性保护，在受力时不能做出微变形以适应外力作用，在人体受到外力作用时一旦超出其可承受范围，可能造成变形或直接损坏，对人体造成二次伤害。而PEEK材料所具有的高机械强度，在为人体提供高强度支撑力及保护的同时，又可以与人体骨骼一样，对受到的外力做出相应的微变形，并且在外力消失后回复原有的形状；(3)有微孔结构，能使新生骨组织得以长入，可与自身骨组织更好的结合；(4)可根据需要加工成所需的大小和形状。以PEEK材料作为前颅底缺损的修补补片，可以较大程度契合不规则的缺损，并提供硬性支撑，辅助以生物胶粘合边缘，可达到较为满意的水密密封程度；其缺点是费用较高，术前准备较为繁琐，且对手术医生的手术技巧有较高的要求。

8 不同程度术中CSF漏的修补材料及方式

由于显微及内镜鼻蝶入路以及因外伤等原因造成前颅底缺损的患者，其术中CSF漏的程度分为3级[17]：0级为鞍底骨质打开较小，存在术后CSF漏出的隐患，或者术中蛛网膜较为薄弱，有轻微破损，仅有少量CSF漏出；1级为鞍底骨质打开较大，蛛网膜塌陷明显，术中有CSF漏或术中未漏，但术后CSF漏潜在风险较大；2级为术中蛛网膜破损，CSF漏明显。对于不同等级的术中CSF漏，可针对性地选择合适的修补方式。术中CSF漏等级为0级者建议采用人工硬脑膜或脂肪组织修补两种较为简易的重建技术，1级者可采用粘膜瓣重建技术，2级者可据自身情况采用多种技术修补以达到联合重建的目的[18]。在降低术后CSF漏发生率的前提下，应尽可能减少粘膜瓣或骨片的截取；这不仅可以减少术后鼻腔的并发症，而且能提高患者术后的舒适感，还可以为肿瘤复发后再次手术提供便利[19]。

总之，显微及内镜技术的发展和美容微创的需求的提高，使得经鼻蝶手术的适应范围扩大，同时带来了颅底缺损后重建的要求。当前的颅底修补材料还是以带蒂粘膜瓣为主，其带来的后续鼻腔问题及可能存在的CSF漏仍无法完全避免[20]。新型人工材料的发现为颅底修补开拓了思路，以Peek材料为代表的人工新材料的临床应用，可以有效减少术后并发症的发生率，并提高患者术后舒适感。随着人工材料的研究发展，期待可研发出易获得、易操作、适用性广的颅底修补材料。