腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的临床经验

刘景平 万智恒 李瑞斌

腹股沟疝是普通外科常见病和多发病，以男性居多，除新生儿外，手术修补是治疗腹股沟疝的唯一选择[1-2]。手术方法从传统的腹股沟修补到目前无张力疝修补术，微创是疝手术发展的趋势[3]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜疝修补技术越来越成熟[4-5]。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)术后疼痛轻，恢复快，切口感染率低，可以发现隐匿疝[6-7]。我们对102例行TAPP的腹股沟疝病人临床资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2016年11月～2019年11月我院普外科一病区收治的腹股沟疝住院病人102例，均行TAPP。男82例，女20例；年龄34～75岁，平均年龄(52.73±4.53)岁；斜疝91例，直疝11例。纳入标准：(1)符合中华医学会疝与腹壁外科分会单侧腹股沟疝诊断标准，排除复发疝、双侧疝、嵌顿及绞窄疝；(2)不伴有影响手术和术后恢复的其他脏器功能并发症。所有病人由同一组人员完成手术。

二、方法

术前排尿，取仰卧位，喉罩全身麻醉，在脐上置入10 mm Trocar后建立气腹进入腹腔镜，压力12～15 mmHg，于左、右侧腹直肌外缘脐水平线下置5 mm Trocar各1个。电钩游离内环处腹膜瓣，分离腹膜前间隙，解剖出腹壁下血管、联合腱、腹横肌弓状缘、精索和腹股沟韧带、耻骨梳韧带等结构，若疝囊较大，则套扎横断疝囊，使精索腹壁化。放置补片，补片应覆盖整个“耻骨肌孔”，采用(10～15)cm×(8～10)cm补片，补片应铺平，严禁卷曲；用医用胶固定补片，可吸收线镜下缝合切开腹膜。

结果

本组102例TAPP均顺利完成，无中转开放手术。手术时间35～115分钟，平均(46.87±4.94)分钟；术中出血量3～15 ml，平均(5.4±1.64)ml；术后住院时间3～7天，平均(4.18±1.09)天；术后使用镇痛药18例(17.65%)，疼痛评分(0.93±1.53)分，腹壁切口满意度评分(4.58±0.62)分；术后随访6～42个月，均恢复良好无复发。术后并发腹股沟血清肿8例，占7.8%，给予毛巾压迫腹股沟区并穿紧身内裤，5例于2 周内自行吸收，3例未吸收者给予超声引导下穿刺抽吸后缓解。无长期慢性疼痛、补片感染、切口感染、肠梗阻等严重并发症发生。

讨论

随着我国社会的老龄化，腹股沟疝的发病率逐年升高，外科手术修补是唯一的治愈方式。腹股沟疝修补方式多种多样，传统手术方法如Bassini或Mcvay法等，有术后疼痛、复发率较高等并发症。Lichtenstein于1989报道平片无张力疝修补术，相对于传统腹股沟修补术，更符合人体生理结构，学习曲线短、病人痛苦小，使腹股沟疝复发率明显降低。目前，国内外常用的腹腔镜腹股沟疝修补术包括腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)和TAPP[8]。TAPP是腹腔镜疝修补术的主要术式之一，可以全面修复耻骨肌孔，损伤小，术后疼痛轻微，康复快、复发率低[9]，可以同时修补双侧疝或对侧隐匿性疝，其临床安全性和有效性均得到验证[10-13]。因此，凡无器质性疾病和能耐受全麻手术的腹股沟疝病人，应选择行TAPP。

手术时观察孔位置选择在脐上方10 mm为最佳，若选择脐下方，部分病人脐部内侧皱襞肥厚与镜头过近会影响术野，进入腹腔后，观察左右腹部有无粘连，在直视下置入第2、3 Trocar，能避免损伤腹壁下血管和肠管。在疝环上缘2 cm处切开腹膜，外侧接近髂前上棘，内侧不要超过脐内侧皱襞。腹膜的切入点最好位于脐内侧皱襞外侧，用左手向内侧牵拉腹膜，电钩轻点烧破腹膜后，向下牵拉充分汽化腹膜前间隙，避免损伤腹壁下血管，然后向外侧继续弧形切开腹膜 ，不急于做疝囊的分离或处理，而是先分离疝囊两侧的间隙，达到充分游离腹膜前间隙。

处理疝囊时应仔细分辨与精索结构的分界，左右手分离钳交替牵拉疝囊，向疝囊远侧推拉分离，避免损伤输精管及精索。直疝及较小的斜疝可完全游离疝囊后自疝环反向拉回腹腔；较大的斜疝疝囊，难以完全游离，此时可自疝环处横断并旷置远端疝囊，近端可在缝合腹膜时一并缝合关闭。

于腹膜前间隙放置合适大小的巴德改良Kugel圆形补片，可有效覆盖耻骨肌孔，不仅可修补缺损本身，同时可对潜在的薄弱区域进行覆盖，可有效预防该区域内新的腹股沟疝的发生，由于与腹壁相吻合的平行结构、质地软，置入后病人不适感轻微，其原理更为合理，符合腹沟股解剖、生理和病理[14]。补片用医用胶粘合固定相对便宜，并可降低术后疼痛和血肿的发生[15]。

陈双等[16]结合自身上千例腔镜腹股沟疝修补的经验，总结出 TAPP手术的“七步法”，通过固定手术场景，将手术简单化，场景式持镜法有利于缩短手术学习曲线，推荐临床使用[17]。对于有熟练腹腔镜基本操作技术的医师而言，TAPP学习曲线约为40例[18]。

腹股沟区血清肿的发生在TAPP操作中是不可避免的。疝横断和完整剥离疝囊均会引起血清肿，可能与术中过多使用电凝或补片刺激有关，一般术后7～30天积液会吸收并消失。解决方法是：术中仔细止血，术后腹股沟区毛巾加压并穿紧身内裤，血肿较大者可多次超声引导下穿刺抽吸。

术后复发的原因包括病人方面和外科手术方面。病人方面的原因，如高龄、肥胖、腹腔内压力过高、吸烟、术后过早重体力劳动及胶原代谢障碍等。外科手术方面的原因多是补片过小、疝囊分离不够和补片固定不佳，关于补片大小，原则上要求覆盖整个肌耻骨孔区的3个可能存在的缺损，补片上方要覆盖联合肌腱约2 cm，外侧要至髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上。本组腹股沟疝病人严格按照此原则行TAPP，出院时强调注意避免复发的事项，术后随访6～42个月,无一例复发。

TAPP在腹股沟疝临床治疗中的应用效益一直是临床医学关注的热点[19]。有研究显示，TAPP通过腹腔镜技术可以防止空气中细菌进入并刺激腹腔组织，从而有效预防手术切口感染[20]；同时，腹腔镜建立良好的手术视野，能够有效避免手术操作对周围组织的误损伤，从而有效避免血管、神经损伤并发症的发生[21]，对减少手术应激刺激具有重要的意义[22]。黄耿文等[23]研究显示，快速康复外科模式下的腹腔镜腹股沟疝修补术安全和有效，且并发症发生率低，病人满意度高。TAPP对病人的免疫力影响小，能明显缩短病人术后各项指标恢复的时间，且不会增加术后复发率[24]。这些研究与本研究结果相同，但也有研究报道发现经腹腹腔镜疝修补术的内脏损伤、深部感染、深部出血的发生率较高[25]。因此，腹腔镜疝修补术对医生的技术和经验要求很高，达芬奇机器人辅助下行TAPP因器械顶端关节处可以高度模拟人手腕部的活动而更有优势，有条件的医院可以开展[26-27]。

综上所述，TAPP治疗腹股沟疝，具有微创、安全有效、无明显瘢痕等特点，是临床上可靠的治疗腹股沟疝选择之一。