漫谈医学教育的完整性

王卫平

我对医学教育完整性的认识经历了很长的心路历程，在有关领导的鼓励下驱笔成文，将点滴体会与大家分享。

作为我国与意大利政府签订文化交流协议后的第一批访问学者，我有幸在1986年至1987年赴欧洲最古老的大学之一——意大利的帕维亚大学进行儿科学的研究学习。帕维亚大学是综合性大学，有650多年的历史。该大学位于米兰市附近的帕维亚小镇，整个小镇几乎所有的功能就是为大学服务，是名副其实的“大学城”，医学院及其附属的圣马蒂尔医院也位于其中。徜徉在透着古罗马建筑风格的学院楼群间，陶醉在充满咖啡和鲜花芬芳的石板路小巷中，突然觉得综合性大学的环境氛围真好，犹如孤独的行者遇到了久别的兄弟姐妹们。那个时候国内的医学院校都是单独成校，没有在综合性大学里的医学院。回顾自己从临床医学本科直到研究生学习的经历，充实但单调，似乎缺失了一种重要的东西，使得这种学习过程犹如修道士的生活。1990年至1992年我有机会再次出国学习，赴美国纽约州立大学进行儿科学的博士后学习，医学院位于水牛城，邻近著名的尼亚加拉瀑布。学习期间令我印象深刻的不是壮观雄伟的大瀑布，而是综合性大学中多学科交叉融合汇成的知识海洋。当时国内的个人电脑还很少见，而我已经可以通过纽约州立大学的图书馆网络系统，检索所有专业杂志、会议报告和著作上的信息，并且通过管理员便捷获取原文。我也可以申请选修或者旁听各种相关学科的课程，或者参加各种学术会议。我觉得自己可以自由翱翔在广阔的学术天空，体会到多元化学科环境的优越性。然而，我在当时只是一名普通学子，没有对其中的医学教育理念有更多的思考，只是在感觉上认同多学科的学术环境对医学发展的促进作用。

21世纪初，我国的教育事业发展经历了一场重要的改革，一批原来独立建制的医学院校与综合性大学合并，开启了医学教育在多学科的学术环境中培养医学专业人才的新局面。当时我已经担任原上海医科大学的常务副校长，面对这种历史变革，心绪喜忧参半。喜的是医学教育植入多学科环境后应该结出丰硕成果的愿景，忧的是对于如何在综合性大学中办好医学教育的体制和机制问题并没有明确的理念和规定，“好心办坏事”的隐忧令我感到压力巨大，常常寝食难安。在探索如何在综合性大学中办好医学教育的漫长道路上，我领悟到应该理清和明确医学教育的内在规律和特点，仅借用国外的经验和模式可能难以说明医学教育的需要和诉求;同时也必须深刻了解和熟悉综合性大学的情况，由此发现医学教育具有的特点。原上海医科大学和原复旦大学两校合并后，在新的复旦大学中的工作经历给了我潜心研究这些问题的机会和条件，尤其是在担任校教学指导委员会主任委员的四年期间，我得以详细学习和掌握了文科、理科和工科等各个领域的教育管理结构和知识体系，以及相关的教学计划和课程设置，从而了解了我们学校的教育管理基本规律和模式，并且将其与医学教育的情况进行了对照研究。通过学习和思考，我感受到在像复旦大学这样的综合性大学中，属于自然科学、人文和社会科学领域中的相关教学单位，无论是文科、理科或者工科等，其教育的知识体系都是相对独立的，因此各个院系的培养方案和课程设置可以各自制订，无须诸如“文学院”“理学院”或者“工学院”这样的机构来统筹协调。我的体会是医学教育应该阐明其具有的重要特点——完整性，因此说明其存在的意义和适当的形式。

医学教育的任务是培养完成医学基本训练、具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学人才。医学教育的过程必须遵循教育学的基本规律和原则，如“间接性规律、发展性规律”以及“直观性原则、循序渐进原则、理论联系实际原则”等。然而，医学教育也具有自己的特点，源自其学习和研究的医学所具有的特殊性。

医学属于科学的范畴，一般认为，科学包括自然科学、社会科学和人文科学。人们通常将医学列入自然科学的门类，这种划分并不科学，因为医学的研究对象是人类本身，影响人类疾病或者健康的因素不仅涉及自然科学领域，而且也紧密联系到社会和人文科学等领域，所以医学是一门横跨所有领域的科学，将其划归为自然科学中的一个分支，势必造成医学发展的严重缺损，导致医学教育在内容和方向上的迷失。医学教育应该拥有更宽泛的学习和研究领域，并且遵循与此相关的自身规律和原则，维持其应有的完整性。

医学的知识体系铸就了医学教育的完整性。在经历了漫长的发展过程，特别是基于解剖学和生理学两大基石学科的发展后，医学教育的知识体系逐渐分化成长为现代医学的知识大树。要了解和攀登这座庞大而复杂的学术宝塔，需要设置合理的教育架构和教学计划。历史延续着教育的基本规律和原则，医学教育的教学机构和课程逐步衍生分化，形成了相应的结构划分，包括生物医学、临床科学和人文社会科学三个方面，每个方面进而形成相应的学院、学系和教研室，承担各自的教学任务。与自然科学、人文和社会科学等其他领域的教育不同，医学教育的教育结构是卯榫关系，各个院系虽然各有任务分工，但是在知识体系上缺一不可，任何一方面的教育机构在功能和责任上的分离都可能破坏医学知识体系的完整性，影响医学教育培养目标的达成。

医学教育的过程需要完整性。医学教育就是一个不断认识和探索的过程，经过感性认识上升到理性认识，透过现象抓住事物的本质和规律，经历临床实践学习技能和经验，通过理论联系实际，获得医学从业的岗位胜任能力。由感性认识到理性认识的飞跃，必须具备两个条件：第一，占有大量可靠的感性材料;第二，对感性材料进行理解和掌握。按照认识论的规律，医学教育必然从学习生物医学（或者称为基础医学）开始，通过人体解剖学、组织学与胚胎学、病理学、病原生物学、细胞生物学、医学遗传学、生物化学、生理学、医学免疫学、药理学、病理生理学等课程的学习，熟悉和掌握医学的基础理论和知识。由感性认识上升到理性认识，认识运动并没有完结，理性认识还要回到实践中，不断深化和发展。必须记住，医学研究和发展的终极目标是解决人类的健康和疾病问题，与此相应，医学教育的培养目标是造就能够解决问题的卓越医学人才。医学教育的后续阶段必然是安排医学生按照专业目标，分别进入临床医学、预防医学和护理学等更接近人类健康和疾病问题的领域，学习诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、精神病学、眼科学、耳鼻咽喉与头颈外科学、皮肤性病学、口腔科学等临床课程，以及医学统计学、流行病学、全球卫生、健康教育与健康促进、妇幼与儿少卫生学、社会医学、环境卫生、营养与食品卫生、劳动卫生与职业病学等公共卫生课程。经过专业理论知识的学习和临床实践，培养医学生对人体的形态和机能的感性认识进一步提升为解决临床实际问题的能力。与此同时，人文社会科学，包括医学伦理学、卫生法学、医学心理学、医学社会学、卫生管理学等课程的学习也必须贯穿始终。显然，医学教育的过程是依照医学知识体系的完整性设定的，在培养方案中任何一个环节和课程都是不可或缺的。医学的知识宝塔是由各个学科及其相关课程的砖块搭建而成的，每一块砖都有其必要的价值，但是每一块砖都不可能单独形成宝塔。在教学的过程中，应该清醒地认识到每门课程的内容不过是医学知识宝塔的一块砖，只有在所有的砖块都到位后宝塔才能真正落成。然而，学习和掌握医学的知识体系还不是医学教育的终结，将所学的理论知识融会贯通，通过医疗卫生工作的实践，领悟解决具体的健康或者疾病问题的途径和方法，从而具备岗位胜任能力才是医学教育的目标，也是医学教育完整性的诉求起源。教学过程中强调“理论联系实际”“基础结合临床”及“临床思维能力”“整合式教学”的要求，都是出自醫学教育完整性的教育理念。

医学教育的结构需要完整性。临床教学是医学教育的重要内容，这是由于医学和医学教育的发展目标决定的，医学院校必须有附属医院和教学基地承担临床医学教育的任务，保证医学教育的完整性。在教育结构上，附属医院应该是医学院校的重要组成部分，因为临床医学教育的场所在医院，医学生学习和研究的对象在医院，教授临床医学的师资在医院，支撑临床医学教育的设备在医院等原因。将附属医院从医学院校的建制中剥离出去，将严重破坏医学教育架构的完整性，进而导致医学教育在执行实施计划和教学改革方面的扭曲和顿挫。附属医院的属性有两个方面，一方面承擔医学教育和科研任务，属于教育事业;另一方面向社会提供医疗服务，属于医疗卫生事业，涉及医政管理、资产管理和医德医风建设等，因为负有特殊的社会责任，所以具有独立法人地位。医学院校中设置附属医院完全是出于医学教育的需要，附属医院与其他医院的区别也在于其具有医学教育的属性。这种医学教育的属性是通过承担医学生在临床教育和实习的全过程教育体现的，包括医学人文素养、职业操守和医德医风的养成。显然，这个阶段的医学教育是教育过程中极其重要的环节，并且与基础医学教育阶段紧密相连，形成完整的院校教育培养方案，是维护医学教育完整性的重要条件和保障。将临床医学教育的实施和管理与基础医学教育割裂开来，在管理体制上分而治之，在教育实施上各自制订教学计划、质量评价体系和教学改革方案等做法，必将有损医学教育的完整性，严重影响医学教育的质量和发展。对于附属医院的管理应该是医学院校的责任，尤其是医学教育方面，这种责任是相当繁重和艰巨的，绝不是挂一块牌子那么简单。

医学的目标和任务不只是解决人类的疾病问题。随着科技的进步和经济社会的发展，健康问题越来越受到重视。因此，医学教育的范畴除了临床医学之外，还包括公共卫生、护理和药学等方面，医学教育的完整性应该体现在以临床医学为核心的更广泛的知识体系和教育架构方面。在教学计划和课程设置方面，临床医学、公共卫生、护理甚至药学专业应该相互兼顾、整合融通，应当允许和鼓励教师和医学生跨界合作和选修。在教育管理体制上，应该遵循“大医口”的理念，将生物医学、临床医学（包括附属医院）、公共卫生和护理学等院系置于统一的管理机构之下，呈隶属关系，以利于统筹协调教育管理，保障医学教育的完整性。

2017年国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号），对深化医教协同、加强医学人才培养工作作出了重要部署。该《意见》明确指出，要“遵循医学教育规律，完善大学、医学院（部）、附属医院医学教育管理运行机制，保障医学教育的完整性”，并且要求“实化医学院（部）职能，建立健全组织机构，强化对医学教育的统筹管理，承担医学相关院系和附属医院教学、科研、人事、学生管理、教师队伍建设、国际交流等职能”。这个文件是为当年由国家卫生计生委、教育部、国家中医药局联合召开的全国医学教育改革发展工作会议起草的，我有幸参加了文件的起草准备工作，并且在研讨会议上提出了医学教育完整性的观点，得到与会专家们的认同。

医学和医学教育发展的历史告诉我们，医学的任何一次革命性的突破，都来自与相邻学科发展成果的交叉结合，医学的不断发展依靠培养既有坚实医学知识和技能，又有广博的自然科学等相关领域理论知识的创新型人才。因此，医学的完整性应该得以延伸，在有条件的情况下，如长学制教育和研究生教育等方面，医学教育的内容应该包括人工智能、材料科学、生命科学等先进领域，为医学的创新发展培养后备力量。在医学院校与综合性大学合并以后，维护和完善医学教育的完整性，将更多的精力投入医学教育与多元的相关学科结合的探索和实践，举措得当势必将促进医学教育和科研的快速发展。

[责任编辑：杨裕南]