加减益气养阴化瘀方对早中期糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证的疗效观察

彭少林，汪栋材，王梦梦，唐艺娓

广东省深圳市中医院 广东深圳 518033

流行病学研究显示[1-2]，全世界成人中约有4.15亿糖尿病患者，近年来随着生活方式的改变，我国糖尿病发病率呈现逐年增长趋势。糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者常见的并发症之一，若在DN早期不予以及时有效的干预措施，容易进展为终末期肾病，威胁到患者的生命安全[3]。由于DN发病机制较为复杂，具体发病原因尚未阐述明确，目前西医多采用对症治疗，如控制血脂、血压、采用血管紧张素受体抑制剂等，但仍有部分患者治疗效果不甚满意[4-5]。中医治疗DN具有丰富的经验，而气阴两虚夹瘀证是早中期DN的主要证型[6]，治疗上宜遵循养阴补气、祛湿化痰的原则。本研究主要探讨加减益气养阴化瘀方加减对早中期DN气阴两虚夹瘀证的临床疗效，报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 糖尿病诊断参照世界卫生组织1999年制定的糖尿病诊断标准[7]；DN诊断参照《中国成人糖尿病肾病临床诊断的专家共识》中DN的诊断标准[8]。

1.2 中医诊断标准 参照《糖尿病肾病中医防治指南》中的DN气阴两虚夹瘀证辨证标准[9]。

2 纳入、排除标准

2.1 ①符合中、西医诊断标准；年龄35～70岁；②DN属于早中期，③Mogensen 分期标准属于III期；④同意参与本研究且签署知情同意书者。

2.2 排除标准 ①不符合纳入标准者；1型糖尿病；②糖尿病急性并发症；③合并心、脑血管和血液系统疾病者；恶性肿瘤者；④严重过敏体质或对中药成分过敏者；⑤依从性较差；精神障碍。

3 一般资料

选取2019年8月—2020年12月我院收治的86例早中期DN气阴两虚夹瘀证患者为研究对象，随机分为对照组（n=43）和观察组（n=43）。对照组男27例，女16例；年龄37～68岁，平均年龄（61.54±6.52）岁；DN病程8个月～6年，平均病程（3.11±0.52）年。观察组男29例，女14例；年龄41～67岁，平均年龄（62.50±6.13）岁；病程6个月～5年，平均病程（3.29±0.61）年。将两组一般资料进行比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

4 治疗方法

4.1 对照组 入组后参照《糖尿病肾病临床规范化治疗指南》[10]予以常规西医综合治疗，包括控制血糖、低蛋白饮食、控制血压、控制血脂、运动治疗等措施。

4.2 观察组 在对照组治疗基础上予以加减益气养阴化瘀方治疗，方药组成为黄芪30g，麦冬、丹参各20g，党参、石苇、萆薢、女贞子各15g，生地黄、红花、酒大黄、芡实各10g，随症加减：神疲气虚者加白术，腰膝酸软者加牛膝，肢体麻木加鸡血藤。1剂/d，水煎取汁300mL，分早晚2次饭后温服。两组均以2周为一个疗程，治疗4个疗程后观察疗效。

5 观察指标

5.1 中医证候积分 对两组治疗前后的神疲乏力、腰膝酸软、手足心热和口渴欲饮症状严重程度进行评分，按照严重程度从无、轻、中、重程度依次计为0、2、4、6分，得分越高则症状越严重。

5.2 血糖相关指标 检测两组治疗前后的空腹血糖（Fasting blood glucose，FBG）、餐后2h血糖和糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）水平。

5.3 采集两组治疗前后的晨起空腹静脉血3mL，离心血清后，采用酶联免疫法检测血清C反应蛋白（Creactive protein，CRP），采用循环酶法检测同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平，试剂盒购自四川迈克生物科技股份有限公司

5.4 肾功能相关指标 采用全自动生化分析仪检测血肌酐、尿素氮水平；收集患者治疗前后24h尿液至干净干燥容器中，混合后取5mL，采用全自动特定蛋白分析仪检测24h尿微量白蛋白，计算24 h尿微量白蛋白排泄率（Urinary microalbumin excretion rate，UAER）。

6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则：试行》（2002年版）[11]拟定疗效评价标准，采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前症状总积分-治疗后症状总积分）/治疗前症状总积分×100%。治愈：疗效指数≥90%，临床症状基本消失；显效：70%≤疗效指数＜90%，UAER较治疗前下降＞50%，临床症状较治疗前明显改善；有效：30%≤疗效指数＜70%，UAER较治疗前下降20%～50%，临床症状较治疗前有所改善；无效：疗效指数＜30%，症状未改善甚至加重。临床总有效率=治愈率+显效率+有效率。

7 统计学方法

采用SPSS23.0分析处理数据，符合正态分布的计量资料以“±s”表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或%表示，两组比较采用c2检验。P＜0.05表示差异存在显著性。

结果

1 临床疗效

观察组临床总有效率为81.40%，明显高于对照组的60.47%（χ2=4.578，P＜0.05），见表1。

表1 2组临床疗效比较

2 中医证候积分

观察组治疗后2周、4周、8周的神疲乏力、腰膝酸软、手足心热和口渴欲饮症状评分均低于对照组（t=2.928、11.309、7.410、4.591、8.621、10.968、5.552、9.058、9.485、3.876、6.803、9.855，P均＜0.05），见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（±s）

表2 2组治疗前后中医证候积分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01;与对照组治疗后同时间点比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗时间 神疲乏力 腰膝酸软 手足心热 口渴欲饮观察组 43治疗前 4.41±0.823.88±0.732.71±0.513.93±0.74治疗后2周 3.61±0.57*△ 2.71±0.64*△ 1.89±0.42*△ 3.01±0.51*△治疗后4周 2.15±0.52*△ 2.02±0.41*△ 1.13±0.31*△ 2.23±0.43*△治疗后8周 1.83±0.41*△ 1.13±0.22*△ 0.84±0.23*△ 1.28±0.24*△对照组 43治疗前 4.38±0.833.93±0.692.84±0.503.99±0.73治疗后2周 4.02±0.72△ 3.31±0.57△ 2.43±0.48△ 3.48±0.61△治疗后4周 3.64±0.69△ 2.84±0.47△ 1.84±0.41△ 2.93±0.52△治疗后8周 2.67±0.62△ 1.85±0.37△ 1.41±0.32△ 2.10±0.49△

3 血糖相关指标

两组治疗后FBG、餐后2h血糖和HbA1c水平均 低 于 治 疗 前（t=3.589、1.259、3.1653、3.245、3.403、2.545，P均＜0.05），两组治疗后FBG、餐后2h血糖和HbA1c水平比较，差异无显著性（P＞0.05），见表3。

表3 2组治疗前后血糖相关指标比较（±s）

表3 2组治疗前后血糖相关指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05。

组别 例数治疗时间FBG/mmol·L-1餐后2h血糖/mmol·L-1 HbA1c/%观察组 43 治疗前 6.65±0.529.75±0.636.74±0.52治疗后 6.27±0.46△ 9.34±0.57△ 6.59±0.47△对照组 43 治疗前 6.47±0.549.87±0.616.69±0.54治疗后 6.33±0.49△ 9.45±0.59△ 6.63±0.48△

4 实验室指标

两组治疗后CRP、Hcy水平均低于治疗前（t=17.227、7.417、24.208、12.178，P均＜0.05），观 察组治疗后CRP、Hcy水平明显低于对照组（t=14.582、14.442，P均＜0.05），见表4。

表4 2组治疗前后实验室指标比较（±s）

表4 2组治疗前后实验室指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01;与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗时间 CRP/mg·L-1 Hcy/μmol·L-1观察组 43 治疗前 9.97±1.5616.54±2.55治疗后 5.56±0.62*△ 6.12±1.21*△对照组 43 治疗前 10.15±1.5116.69±2.47治疗后 8.12±0.97△ 10.97±1.84△

5 肾功能相关指标

两组治疗后肾功能相关指标水平均低于治疗前（t=5.730、2.667、7.518、3.996、19.336、12.734，P均＜0.05），观察组治疗后Scr、BUN、UAER水平明显低于对照组（t=2.710、4.367、5.835，P均＜0.05），见表5。

表5 2组治疗前后肾功能相关指标比较（±s）

表5 2组治疗前后肾功能相关指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01;与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗时间 Scr/μmol·L-1 BUN/μmol·L-1 UAER/μg·min-1观察组 43 治疗前 90.11±11.215.57±1.04152.44±13.57治疗后 77.41±9.25*△ 4.10±0.75*△ 104.18±9.15*△对照组 43 治疗前 89.54±11.565.66±1.03150.49±14.12治疗后 83.19±10.49△ 4.85±0.84△ 116.48±10.36△

讨论

DN目前发病机制尚不明确，多数研究发现该病的发生多与遗传、糖脂代谢异常、氧化应激、微循环血流动力学异常、炎症介质等有关[12-13]。有研究发现[14]，DN是一种炎症性疾病，持续性的炎症反应会导致肾小球系膜细胞增生，内皮细胞通透性增加，进而影响基底膜结构，对肾功能造成一定的损害。目前临床多采用控制血糖、血脂等对症治疗措施，但临床疗效不甚理想。祖国医学将DN归属于“消渴”“虚劳”“水肿”“关格”“尿浊”等范畴，《三因极一病证方论》中记载：“盛壮之时，不自谨惜，快情纵欲……长肾衰……发为消肾”。《兰室秘藏》中记载：“阴虚烦躁……小便浑浊似有脂膏，为肾消也”。可见中医古籍中虽无糖尿病肾病这一确切病名，但根据其临床症状和发病特点，发现该病与消渴病日久所引起的关格、尿浊等相似，而中医学家认为该病的发生主要是由于消渴病日久，导致肾气亏虚，气化失常；阴虚耗气及阳，进而造成血行瘀滞，而瘀血是贯穿消渴病发生发展中的重要因素，也是消渴形成的病理产物[15]。结合DN患者发病特点来看，早期消渴肾病的病机多以气阴两虚夹瘀证较为常见，气虚则容易出现神乏疲倦，阴虚则容易五心烦热，而消渴病日久，血瘀既是致病因素又是病理产物，因此治疗应遵循补气养阴、祛湿化瘀的原则。

本研究所采用的加减益气养阴化瘀方中黄芪、麦冬共为君药，其中黄芪健脾益气，麦冬养阴生津；党参、生地黄、女贞子共为臣药，其中党参健脾益气，生地黄养阴生津清热，女贞子益肾养阴，可助君药养阴生津；芡实、石苇、萆薢、酒大黄、红花、丹参共为佐使药，其中芡实益肾除湿，石苇、萆薢祛湿化浊，酒大黄可缓解大黄泻下作用，发挥通络化瘀、引药上行的作用，丹参、红花活血化瘀，诸药合用共奏扶正袪邪、补气养阴、祛湿化瘀的功效。现代药理学研究表明，黄芪多糖具有抑制炎症反应、清除氧自由基、改善微循环、增加肾血流量等作用[16]。麦冬中有效成分对改善胰岛素敏感性、降低血糖、保护肾功能具有显著效果[17]。丹参中三萜类，黄酮类，甾醇等成分能够通过降低血糖、抗肾组织纤维化进而发挥延缓肾脏疾病发展的作用[18]。生地黄提取物对改善肾脏功能、减轻蛋白尿、延缓病变肾小球硬化速度具有良好效果[19]。赵晓波[20]研究发现，通过采用大鼠急性血瘀模型以比较不同炮制法的大黄的活血化瘀作用，结果显示，酒大黄对急性血瘀大鼠的血流动力学指标具有明显的改善效果。本研究结果显示：对早中期DN气阴两虚夹瘀证患者采用加减益气养阴化瘀方进行治疗，临床有效率明显高于对照组；治疗后神疲乏力、腰膝酸软、手足心热和口渴欲饮症状评分明显低于对照组，提示加减益气养阴化瘀方治疗早中期DN气阴两虚夹瘀证效果良好，可有效改善患者中医证候积分。

既往研究发现[21-22]，大量炎症细胞因子在DN的发生和发展中发挥着重要作用，如CRP、Hcy等细胞因子，对促进肾血管内皮损伤、肾小球基底膜异常增生等具有重要价值，因此通过检测上述细胞因子的变化情况，有助于临床观察DN患者病情严重程度和预后情况。本研究中，观察组治疗后CRP、Hcy水平和肾功能相关指标水平明显低于对照组，提示加减益气养阴化瘀方对改善早中期DN患者肾功能、抑制机体炎症因子释放具有显著效果。另外两组治疗后血糖相关指标比较，差异未见显著性，可能与本次研究观察时间较短、纳入样本量较少等有关。

综上，加减益气养阴化瘀方治疗早中期DN气阴两虚夹瘀证效果良好，可有效改善患者中医证候积分和肾功能，改善机体微炎症状态，值得临床推广应用。