重症监护患儿早期康复治疗

宋语桐，张 琴，缪红军

南京医科大学附属儿童医院重症医学科，江苏 南京 210008

儿童重症医学近年来快速发展，明显提高了危重患儿救治的成功率，部分患儿虽然能够存活，却易出现运动能力下降、认知功能障碍等继发性问题。近年来越来越多的研究证实早期开展有效的、不同水平的康复治疗非常重要，可明显改善预后［1］，早期康复安全、可行且有效［2-3］。儿童身体代偿能力高，恢复能力强［4］，与成人相比有更好的预后，应大力提倡早期对儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）的患儿进行评定并开始康复治疗。儿童重症康复（children rehabilitation in intensive care unit，CRICU）是指针对危重症患儿，在病情允许的情况下尽可能提高其身体、心理及社会功能所进行的康复［5］。

国外对早期重症康复关注比较早，早在1967年就有人指出在重症监护病房（intensive care unit，ICU）中开展早期心脏康复的重要性［5］。国内成人重症康复工作已广泛开展，并有《神经重症康复中国专家共识》发表［6］，目前对CRICU 工作的关注相对少，能开展的单位尚少，且大多还局限于患儿即将转出ICU时，目前尚没有完善的流程对PICU患儿进行系统全面且有效的早期康复治疗。现就相关文献进行综述，旨在为临床工作者提供参考。

1 PICU早期康复治疗的必要性

原发病及重症监护治疗对患儿脑功能和肢体运动功能的影响，使得PICU患儿需要早期开展康复治疗。PICU 常收治癫痫持续状态、病毒性脑炎、坏死性脑病、遗传代谢病等患儿，受原发病的影响，部分患儿可能出现意识不清、运动受限等情况，在病情允许的情况下，这部分患儿急需早期开展康复治疗［7］。同时，在重症疾病治疗期间，ICU经常使用的镇静镇痛药物也会使部分患儿认知功能下降。也有研究指出每天中断一定的镇静时间会减轻认知功能障碍并缩短ICU住院时间［8］。所以有条件的情况下，应及早进行康复干预。

ICU 获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是重症患者特有的衰弱现象，是重症监护治疗后相关的神经肌肉并发症，而且重症是导致衰弱的唯一原因［9］。卧床和制动是ICU-AW最主要的危险因素。重症患者卧床时肌肉体积每天减少至少1.6%，1 周则可减少16%～20%，这提示了疾病初期肌肉消耗迅速［10］，这种肌肉消耗后期恢复十分困难。有研究对ICU卧床接受机械通气治疗的呼吸衰竭患者进行下肢单侧肢体的被动关节活动训练，结果显示训练侧下肢肌肉萎缩及肌肉无力程度明显轻于对照侧［11］。而对于儿童，ICU 的长期卧床治疗会使肌肉消耗更为突出，而且会减缓生长发育，同时重症和卧床增加了患儿深静脉血栓及肺栓塞的风险［12］。因此，患儿入住ICU后，如果临床判断需长期卧床，就应早期进行主动及被动的肢体活动，这有利于减缓肌力的下降及肌肉容积的减少，并减少ICU-AW 的发生，从而改善疾病预后。不仅如此，ICU 患者的早期床旁运动训练可增强功能锻炼能力，改善自我感知的功能状态和促进出院时的肌肉力量的恢复［13］。长时间机械辅助通气造成的高氧状态激活了肌肉蛋白水解，线粒体损伤、肌神经传导异常等，降低了出院后患者的功能状态［13］。此外，长时间使用糖皮质激素、镇静药物等，增加了在院期间新发功能障碍的发生率，这可能与ICU-AW有关。循证医学发现减少严重疾病期间卧床休息时间可能会改善ICU-AW 导致的肌无力［14］。因此，出现ICU-AW高危因素的重症患儿应早期积极开展康复治疗。

患儿经ICU治疗后，容易出现生理、心理以及认知方面的障碍，这些症状统称为重症监护后综合征（post intensive care syndrome，PICS）［15］。PICS 严重影响了患儿转出ICU以后的生活质量。如果能在入住ICU初期即开始进行干预，必定会减少PICS出现的机率。对于处于生长发育过程中的儿童，如何减少重症监护对患儿引起的负面影响，是需要长期关注的问题。临床判断易出现PICS 的这一部分患儿也应在ICU早期即开始康复［16-17］。

因此，经历PICU治疗的患儿均推荐尽早进行康复治疗，以改善患儿的肢体功能及心理状态［18］。

2 PICU早期康复治疗的介入时机

机械通气早期进行了康复治疗的患者住院时出现谵妄的时间更短，出院时功能活动能力恢复更好，呼吸机使用时间也更短［19］。还有研究表明入住ICU 的早期即进行康复治疗，使出现ICU-AW 的可能性降低［20］。早期康复动员可降低机械通气和镇静药物引起的严重并发症的发生率［21］。PICU患者大多需绝对卧床，骨骼肌肌肉蛋白质合成/分解平衡被打破，卧床早期短时间内发生肌肉量急剧丢失［22］，如果在这个阶段即进行有效的康复训练，对减缓肌肉量的丢失、维持肌肉力量至关重要。Morris 等［23］报道提出患者在机械通气早期即接受运动训练比未经训练的患者能更早离床活动，出院后1 年死亡率和再入院率仅为对照组的50%，提示康复治疗对改善远期预后也有显著作用。患儿入住ICU 后48～72 h开始早期康复治疗，也可显著改善疗效［24］。

国内也逐渐开始重视ICU早期康复方案的构建及应用，而且强调各学科合作［25］。崔伟丽等［26］研究也指出，尽早康复治疗对重症病毒性脑炎患儿的预后有明显改善作用，可有效改善患儿意识状态，提高肢体活动功能，并有助于促进认知水平恢复。《神经重症康复中国专家共识》［6］提到，建议患者转入ICU 后24～48 h 就应及时由康复团队对患者进行康复评定并制定康复计划。《重视儿童重症康复与评定》［5］也提到，患儿入住ICU超过3 d，应由康复小组做评定，以判断患儿是否处于运动功能继续下降中，同时也可评定是否可以开始康复治疗。

3 PICU早期康复治疗应用的技术

儿童常用的康复技术包括促醒技术、运动康复技术、吞咽康复技术、心肺康复技术、语言认知行为康复技术等［27］。

3.1 促醒技术

促醒技术包括运动与体位刺激、针刺、正中神经电刺激、低频电刺激、音乐疗法、感觉刺激等。采用正中神经电刺激对患者苏醒及脑血流动力学均具有显著改善作用［28］。对ICU昏迷患儿采用音乐疗法，一方面加强对患儿的听觉刺激，包括唤醒刺激，另一方面也可以减轻患儿入住ICU的紧张情绪。有条件情况下还可播放父母亲人的呼唤，呼唤患儿小名、播放患儿喜欢的影音等开展声音刺激，也可以对患儿进行高压氧刺激、按摩、针灸等，对小婴儿可采取环抱及抚触，并可在周围放置颜色鲜艳的物品以增强触觉和视觉的刺激。

3.2 运动康复技术

对于存在意识障碍或不能主动配合的患儿，主要包括良姿位的摆放、被动体位转换、被动关节活动、肌肉牵伸、力量训练等。对于可主动配合的患儿，可进行包括床上被动或主动活动、力量训练、日常生活训练等。运动康复技术可改善患儿肺部功能，保持皮肤完整性，预防挛缩、压疮，预防或减少肌肉废用性萎缩及肌肉骨骼继发性畸形，促进认知恢复及生长发育，改善预后［29-30］。病情允许的情况下，患儿参与早期动员，比如床上自行车运动，会促使他们积极恢复健康并可改善远期预后［31］。早期物理治疗还可能通过预防或减轻神经肌肉无力而使急性呼吸衰竭患者受益［32］。

3.3 吞咽康复技术

ICU 的治疗应注意保护患儿的吞咽功能，良好的吞咽功能有助于早日撤机，减少呼吸支持的时间。良好的咀嚼、吞咽功能也可以使患儿膳食多样化，降低了重症监护相关的营养不良以及热卡不足的发生率。具体实施应包括早日吮吸、早日咀嚼、被动舌运动等，在某些有条件的单位，可进行口腔按摩以及口腔理疗等。这就要求ICU的医护人员积极关注患儿的吞咽功能，对于ICU 有吞咽困难风险的儿童，可常规实施吞咽功能检查，旨在改善吞咽功能［33］。

3.4 心肺康复技术

心肺康复技术主要包括胸肺物理治疗（chest physiotheraphy，CPT）、体位管理、呼吸技术、功能可动化再训练、治疗性锻炼、心理支持和健康教育等康复技术［34］。

国外有研究，在综合评估的基础上，实施相应的心肺康复治疗，可促进重症患者气道分泌物清除，改善氧合作用、肺部顺应性等，协助患者早期撤机，改善心脏呼吸功能［35］；术后早期心肺康复治疗还可以改善紫绀型和非紫绀型先天性心脏病患儿短期的运动功能［36-37］。

近年来在国内心肺康复也得到了重视，并有一系列研究发表［30，34］，提出了应该在不断进行康复评定的基础上，进行有氧运动和抗阻力运动，最终使心血管疾病的患儿达到或接近正常同龄儿童的运动能力；对于呼吸系统危重症患儿，早期进行心肺康复技术有助于促进各种呼吸系统危重症患者的功能恢复、缩短重症监护时间，避免或减轻PICS，改善临床预后和生活质量。倪越男等［38］提出，在机械通气患者中实施包括运动训练、呼吸肌训炼以及气道廓清治疗等的心肺康复治疗措施，可以帮助患者撤机。王素娟等［39］曾在PICU 机械通气患儿生命体征稳定24 h后开始实施床旁早期呼吸康复技术，发现康复介入后患儿机械通气时间低于对照组，也验证了呼吸康复对于缩短机械通气时间的益处。

3.5 语言认知行为及其他技术

语言发育是儿童生长发育的重要环节，重症监护室的治疗减少了患儿与父母亲人的沟通交流，因此医护人员应尽可能地多与患儿进行语言交流，对于存在意识障碍或不能主动配合的患儿注重播放音乐和有内容的儿歌加强语言刺激。在听力障碍等特殊儿童中，音乐疗法已得到广泛的认可［40］，在PICU接受治疗的儿童也应尽早接受音乐疗法。此外，有条件的单位应积极促进家长的早期参与，为家庭康复做准备，并积极应用其他康复技术，如中医康复、中医中药治疗、手术治疗、矫形器及辅助器具等其他技术。在选择相应康复技术时，需针对重症患儿的不同功能障碍进行重点评估，尽可能地提高临床疗效和减轻不良影响。

4 康复评定

康复评定是CRICU 的重要组成部分，通过收集、量化、分析临床资料，并与正常标准进行比较，对重症患儿功能状况和潜在能力做出判断，制定适宜的康复治疗计划，与临床诊疗相辅相承，同时优化治疗效果［5］。

4.1 评定量表

临床工作中，PICU中康复治疗的评定工作应由重症医学科医师、康复科医师、康复治疗师共同完成。目前应用最广泛的是格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、Richmond 躁动-镇静量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）简单评估重症患儿的躁动和镇静状态。基于患儿意识障碍及认知功能状态的相应康复策略，还可采用儿童昏迷量表（pediatric coma scale，PCS）和Rancho Los Amigos（RLA）认知功能分级量表［29］。但是对于生长发育期的儿童，这些量表有时不够灵敏，在PICU 应用并不广泛。目前缺乏普遍认同和广泛适用的基于PICU的康复及效果评价量表［41］。

4.2 评定内容

包括躯体功能、吞咽功能、呼吸和循环、认知与语言功能等。早期应该详细记录患儿的躯体功能、自主神经功能等。吞咽功能评定主要是针对意识障碍的患儿以及需要长期机械通气的患儿，可简单通过吞咽器官检查和咽反射了解；但有条件的单位应积极行吞咽功能检查［32］。呼吸和循环功能主要由重症医学科医师从肌力、呼吸运动模式、胸廓活动度、呼吸肌、咳嗽及咳痰能力、肺部听诊情况，结合血生化、血气分析、血氧饱和度、影像学及超声等结果来评定。认知与语言功能的评定现仍然由康复科医师进行，多使用格赛尔发育量表、丹佛发育筛选试验、贝利婴儿发育量表等［42］。

4.3 阶段性评定

初次评定应充分了解患儿详细的病例资料，制定康复计划及目标；中期评定应了解改善情况，并决定是否要适当调整计划。末期评定要了解康复效果，制定进一步计划［5］。

4.4 暂停康复治疗的指征

如患儿出现生命体征的严重波动，临床判断病情变化较为严重时应及时暂停康复治疗，目前儿童尚无统一的标准，《儿童神经系统疾病重症康复》［43］提到的暂停康复治疗的生命体征参数可供参考，也可参考成人ICU早期康复需终止进行的指征［44］。

5 PICU早期康复治疗开展的局限性和可能解决的办法

5.1 局限性

目前PICU 相关的医护人员对重症患者ICUAW、PICS等概念认识不够全面和充分，在常规抢救之后，往往仅重视生命体征的维持，经常会忽视早期康复治疗，而且PICU医护人员缺乏神经肌肉功能评估和康复训练的相关知识以及器械。此外，ICU治疗费用高，入住PICU 本身即大大增加了家庭负担，往往无力承担更进一步的治疗。

5.2 可能解决的办法

加强各学科的合作，重症医学科、康复科、心脏科、呼吸科等多学科合作，设立专门的重症康复小组。在重症患儿入住PICU的初期，康复小组尽早介入，重症医学科医师评判患儿生命体征转为相对平稳状态后，即由各专科医师参与评估，康复医学科医师制定近期及远期的康复计划，应包括目前情况、期望达到的目的、如病情出现变化可以做的调整，明确康复科医师、康复治疗师、重症医学科医师、各专科医师以及护士的职责。毋庸置疑，这一切的良好开展都需要加强理论知识学习，同时积极引进床边康复治疗仪器，并善于利用手边的物品，如被子、小毛巾等，时时刻刻记住儿童不是缩小版的成人，生长发育始终是主要任务之一。多推广儿童重症康复专科门诊，随访患儿的康复情况。此外，大力推进社会保障体系，减轻患儿的家庭负担，也有助于解决目前的问题。

6 小 结

近30 年来，我国康复医学全面快速发展［45］，强调预防性康复，也促进儿童康复医学进步。CRICU作为儿童康复医学的一部分，近年来逐渐得到了重视，并取得了一些进步。但是，仍需强调尽早、尤其是在PICU的早期就进行评定、开始康复治疗。目前仍有许多待开展或者继续推广的项目，需要重症医学科医师、康复科医师、康复治疗师以及护士等共同参与［10，25］，强调多学科合作，也需要多中心、大样本的研究数据来支持。