MSCT诊断肠气囊肿的价值探讨

卢 林，陈占军，饶慧敏，郝宏毅

肠气囊肿(PCI)是一种较少见的腹部疾病，常被误诊为腹腔空腔脏器穿孔，可以发生在食道到肛门的胃肠道内的任何地方,诊断主要依靠影像学与消化内镜检查[1]。以往文献多以个例报道、X线报道为主。本文对我院诊断肠气囊肿患者的临床及多排螺旋CT表现进行分析，旨在提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2016年9月-2019年5月经肠镜及影像学检查证实的肠气囊肿患者9例，其中男7例，女2例，年龄43～88岁，中位年龄69.4岁。均长期生活在本区(属于高原地区)。7例患者临床表现为可以忍受的腹部胀痛伴或不伴恶心、呕吐，2例患者为行肺部CT时意外发现；5例患者伴有肺气肿，2例有哮喘，1例为肺炎患者，1例为干燥综合征经激素治疗。2例行结肠镜于黏膜下见透明半球形隆起。2例并发肠梗阻，1例继发纵隔气肿。所有患者均无腹膜炎体征，3例有白细胞轻度升高。3例外院误诊为空腔脏器穿孔。

1.2 检查方法：采用飞利浦公司的星光256层CT(Philips Brilliance，iCT256)进行检查，采取仰卧位，头先进，双手上举置于头部，暴露全腹，扫描范围从膈顶至耻骨联合下方，螺旋CT容积扫描，呼气后憋气。患者均采用双期增强扫描，肘静脉注射，速率3.5 mL/s，造影剂300 mg/L欧乃派克75 mL，采用对比剂触发技术，将感兴趣区(ROI)设于降主动脉末端。嘱患者闭气后监测腹主动脉末端管腔内CT值变化曲线，将阈值设为110 Hu，达到阈值，自动触发动脉期扫描，延迟23S后进行静脉期扫描，获得常规横断图像。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAS，层厚7 mm，矩阵:512×512，准直器128 mm×0.625 mm，螺距0.993 mm，重建层厚0.9 mm，重建间隔0.45 mm，Fov为350 mm。观察图像除采用正常腹部窗宽、窗位(200 Hu、45 Hu)以外，还需调大窗宽(调整窗宽至500 Hu)及薄层多平面重建(MPR)、仿真内窥镜重建(CTVE)。

1.3 统计学方法：采用描述性统计方法。

2 结果

2.1 影像学特征：本组9例肠气囊肿，6例腹腔内有游离气体，3例未见游离气体，未见游离气体者累及范围较小，均位于升结肠。肠腔周边及内部见大小不等气泡影，以小于1 cm气泡为主，最大者直径约为3.7 cm。9例病变均累及升结肠，其中6例还累及横结肠，3例小肠也受到累及。1例气泡呈孤立散发，分布于升结肠内，2例为升结肠肠壁内外多发气泡影，呈串珠状改变。6例表现为升结肠、横结肠及部分小肠内外多发大小不等气泡影，呈串珠样、葡萄样、蜂窝状改变，局部肠管分层，部分病变完全附着于肠壁，部分病变部分附着于肠壁上。6例可见间位结肠，所有患者病变肠管均向腹侧移位。2例患者有肠梗阻，1例有纵隔气肿。注入对比剂后门静脉、肠系膜上静脉内未见气泡影。

2.2 治疗结果:本组病例均未采取外科手术切除:9例患者均给予阿莫西林、甲硝唑联合双歧杆菌进行调节肠道菌群及抗感染治疗。在全面控制细菌感染和肠道炎症的基础上调节菌群，避免因菌群失调引起患者症状加重，所有患者均予以间断吸氧治疗。2例患者部分肠气囊肿在内镜下用活检钳夹破囊壁后见气泡冒出。9例患者经内科治疗后均有好转，7例患者复查气泡及膈下游离气体减少，2例患者气泡影完全吸收。

3 讨论

3.1 临床特征：肠气囊肿症是一种非常少见的消化道疾病，其特征为肠壁或系膜上有多个黏膜下或浆膜下气囊肿，又称为囊性淋巴积气症。肠气囊肿多见于小肠，特别是回肠，囊肿可位于浆膜下或黏膜下[2]。笔者所在医院发现囊肿多位于升结肠，与文献报道不符，考虑可能为既往诊断困难，病例数目较少有关。文献报道病变多见于男性，发病年龄在40～70岁，与笔者收集病例基本一致。PCI有时自行破裂可引起气腹而不伴有明显腹膜炎表现，容易被误诊为消化道穿孔[3]。本组病例就有3例在当地医院行腹部平片误诊为空腔脏器穿孔者，但患者均无腹膜炎体征，腹部未见压痛及反跳痛。PCI临床表现缺乏特异性，部分患者无症状，因肺部病变行胸部CT检查时偶然发现，部分病人会表现为非特异性消化道症状，如腹部胀痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、黏液样便、便秘等，少数严重者可有肠穿孔、肠坏死、完全性肠梗阻等表现。病理表现为无柄或有蒂的多个充气囊肿，通常出现在黏膜下层浆膜下位置。有文献报道[4]：结肠镜对结肠黏膜下的PCI诊断有独特之处，可见肠腔内多发或单发大小不等的半球形或球形隆起，基地较宽，透明或半透明。本组有2例由结肠镜检出，表现为黏膜下多发大小不等圆形或椭圆形隆起，基底较宽，无茎蒂，表面光滑，透明或半透明，直径0.3～1.0 cm。活检钳触压时，隆起物可被压缩，活检钳夹破囊壁后可见气泡冒出，随之隆起物塌陷以至消失。

3.2 发病机理：PIC发病机理尚不清楚，目前有以下6种观点：①力学理论：梗阻、炎症性肠病、缺血性肠病、胃肠肿瘤、肛肠手术、肠道准备或结肠镜检查导致肠壁损伤或管腔内压增高在PCI中起到驱动作用，导致壁内气体聚集。但这个理论不能解释囊肿一旦形成，便会被维持。②囊肿肺理论：肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘和间质性疾病肺炎，可能导致肺泡破裂。产生一个纵隔气肿沿着主动脉，然后沿着肠系膜血管肠壁。然而，许多患者的肺或肠系膜内缺乏游离气体。③细菌理论：气体是由产气细菌形成，经黏膜屏障进入黏膜层。这一理论得到了间接支持，通过抗生素成功治疗PCI。然而，囊肿中存在气生细菌尚未得到证实，许多患者有气腹破裂造成的囊肿没有显示腹膜炎的迹象，提示肠气囊肿的气体不是由细菌引起的。④营养不良学说，长期消化及营养不良，导致某些物质缺乏，致使肠腔内酸性产物增多，并促进气体释放。⑤高原山区生活，机体内血氧浓度长期持续偏低，导致PCI发生[5]。⑥最近与化疗、激素相关的PCI报告治疗和结缔组织疾病接受[6]。但其中任何一种说法均不能独立解释。就我们收集的病例来说，有5例患者肺部有疾病，1例患者使用激素治疗，患者均来自高原地区，所以我们认为跟患者生活地区、肺部疾病及激素治疗密切相关。

3.3 影像学表现：肠气囊肿是一种少见疾病，其MSCT表现在以往鲜有文献报道，有部分报道也限于X线表现,本文总结其影像表现如下：(1)X线检查：①腹腔游离气体，一般双侧膈下均可见较大量游离气体，游离气体呈月牙形或镰刀形。②肠气囊肿表现为升结肠肠壁欠光整，呈波浪状、结节状低密度影外突，其内未见气液平面。③间位结肠，充气结肠位于膈肌下方，右侧多见。④钡剂灌肠可见结肠壁充盈缺损并多发囊状低密度灶。除此外可见清晰的腹脂线、肠腔内积气、积液等肠管梗阻征象[7-8]。(2)CT检查：①腹腔内可见大量游离气体，游离气体未见伴发局部系膜、腹膜增厚，未见腹腔、盆腔积液，游离气体分布于肝脏表面。本组有6例患者可以见到游离气体，且未见腹腔积液。②腹腔内见肠管内外气泡影，大小约为数毫米至数厘米，以数毫米为主，气泡影呈蜂窝状、葡萄状、串珠状分布，部分可以孤立散在分布，本组有1例病变呈孤立散在分布，累及范围较少，位于升结肠壁内外侧。病变部分完全附着于肠壁上，浆膜下病变可以部分游离，不完全与肠管相连。③肠管漂浮，肠管受气体影响有上浮趋势，本组有5例有间位结肠，仰卧位时病变段肠管位于腹腔最高位置。④并发征象，如果病变继发肠坏死时见到局限性肠管积气，相应系膜密度增高，脂肪间隙模糊，见积液征象，严重时会形成门脉积气；继发肠管积气、积液，可以诊断为不全性肠梗阻；继发穿孔时会在相应部分出现腹膜炎；继发肠套叠时会见到“同心圆征”。

3.3 鉴别诊断：肠气囊肿诊断困难，常常误诊为空腔脏器穿孔。本组病例有3例被误诊为空腔脏器穿孔。分析原因，主要是本病少见，缺乏对本病的认知，故结合相关文献资料提出鉴别诊断。①空腔脏器穿孔是最常见的急腹症之一，腹腔内游离气体量较少，游离气体位于腹腔，不与肠管相连，患者有明显腹膜炎体征，腹痛剧烈，伴有白细胞升高等。②肠管坏死是因肠壁的血液循环减少或中断造成的，注入对比剂后在相应血管内见血栓形成，在肠壁上或肠壁下可见多发气泡影，并发肠系膜静脉和(或)门静脉腔内积气，表现为血管内低密度气体密度影。③结肠憩室是指结肠肠壁肌层缺损，结肠黏膜经此薄弱处突出形成的囊状病理结构，一般憩室壁较厚，且其与肠管相通，其内可见气液平面，鉴别容易。

综上所述，肠腔囊肿在临床上表现为无腹膜刺激征的气腹征象，MSCT表现为腹腔有大量游离气体，沿肠壁内外分布大小不等的多发气泡影，气泡直径约为数毫米至数厘米，多数气泡直径在数毫米内，气泡内未见液体，气泡呈蜂窝状、葡萄状及串珠状改变。无继发穿孔、坏死时系膜，腹膜未见浑浊、增厚，气泡内未见气液平面。MSCT还有助于并发病变的检出，如出血、肠梗阻、肠扭转、肠套叠、穿孔、坏死等。总之，肠腔囊肿的MSCT表现有一定特征，与肠镜一样对病变可以做出诊断，有助于临床诊疗。