即时护理测试乳酸和葡萄糖在体外循环心脏术后患者中的应用及预后分析

刘 娟,杨娟娥,牛丽华

即时护理测试(POCT)，也称为附近患者或床旁化学测试[1]。其主要目标是快速产生结果，以便可以在急诊护理期间实施适当的治疗，从而快速判断患者的病情发展和演变过程，对提高临床诊疗效果、减少住院时间、节约医疗资源等有良好成效。特别是在进行心脏体外循环(CPB)手术及术后恢复期间，密切监测血气，电解质，乳酸和葡萄糖对于维持生理上可接受的状况至关重要。本文旨在通过床旁即刻快速检测血气，电解质，乳酸和葡萄糖，探索出一个可行、有效、规范的监测及处理模式，从而改善患者术后并发症、死亡率等预后指标，提高患者的生活质量，减轻家庭及社会的负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年10月-2019年10月于宁夏医科大学总医院心脑血管病医院胸心外科行体外循环手术的心脏疾病患者60例为研究对象，患者平均年龄(48.8±10.1)岁,男性33人，女性27人。

1.2 方法：CPB组患者均采用全身静脉复合麻醉，手术均采用胸骨正中切口，常规建立体外循环，转流方式为中低温，维持平均动脉压于8.0～10.7 kPa，心脏停搏前给予冷晶体停搏液冠脉灌注，局部冰水降温，循环稳定后逐渐停止CPB，常规止血后关胸，返回重症监护病房(ICU)。

1.3 观察指标：术前 2 h(T1)、麻醉后(T2)、CPB 转机后 5 min(T3)、主动脉阻断后 5 min(T4)、停止 CPB 时(T5)、手术结束时(T6)、术后 2 h(T7)、术后6 h(T8)、术后12 h(T9)、术后24 h(T10)及术后48 h(T11)等各时间点的动脉血气、静脉电解质、血糖水平及血乳酸水平，分析围术期血糖与血乳酸水平的相关性；记录每组呼吸机辅助通气时间、ICU 停留时间、术后住院时间及并发症发生情况。

2 结果

2.1 患者一般情况分析：以纳入体外循环手术的心脏疾病患者为研究对象，患者平均年龄(48.8±10.1)岁,男性33人，女性27人。术中、术后及随访过程中均无死亡。

2.2 围手术期患者乳酸值与血糖值的变化趋势：患者从麻醉诱导后随着手术的进行和时间的延长，血乳酸值和血糖值逐渐上升。CBP患者术后6 h，血乳酸达到高峰，术后24 h内动脉血乳酸恢复正常并提示预后良好。血糖监测提示血糖监测与血乳酸变化趋势大致相同，见表1。

2.3 血糖与乳酸相关性分析：血糖值与血乳酸值的变化趋势大致相同。通过SPSS17软件的Pearson相关性分析(P<0.05)水平双侧显著相关，一元线性回归分析乳酸与血糖值的相关系数为0.826，单侧P<0.05，说明两个变量值之间有直线相关性，见图1(封三)。

3 讨论

体外循环心脏(CPB)手术经历了心肌缺血再灌注损伤及组织器官低灌注过程，即组织缺氧过程。围术期血乳酸、血糖的动态变化与各组织器官的灌注恢复密切相关[2]。为了优化患者的治疗，快速有效的血液及体液的分析结果的周转时间必须缩短。血气分析中乳酸作为衡量组织氧供需失衡的指标则较为敏感，可作为常用监测指标来指示病人预后，这在进行心脏直视手术的CPB期间尤其如此。

Lockyer等[3]对 754 例急性心力衰竭患者分析显示，入院早期24 h血乳酸浓度可预测患者死亡，最佳临界值3.2 mmol/L时的敏感度与特异度分别为60.2%和74.6%。动脉血乳酸水平越高，持续时间越长，表明病情越危重，死亡率越高，预后越差。而另一个值得注意的生化指标则是与乳酸密切相关的血糖数值，高血糖是心脏大血管术后常见的不良因子，目前研究可知机体内外许多因素参与了其发生过程[4]。Doenst 等[5]在临床研究证实，血糖可作为CPB术后的各种并发症(如心肌梗死、心律失常及神经系统并发症)的检测因子，可对预后进行估测，已成为术后死亡的独立危险因子。本研究通过对60例心脏手术病人术后动脉血乳酸进行动态监测，发现血乳酸水平多数在24 h内降至正常水平。术后24h测动脉血乳酸水平小于2.0 mmol/L，术中、术后及随访过程中均无死亡。本研究患者在围术期采用快速血糖计测定末梢血血糖，在患者末梢血液循环不良时，采用静脉血测定血糖，血气分析法测定动脉血。对血糖升高超过13.9 mmol/L或连续两次高于11.1 mmol/L的病人给予普通胰岛素持续泵入控制血糖至11.1 mmol/L以下，对偶尔一次血糖高于11.1 mmol/L但不超过13.9 mmol/L的患者则临时皮下注射普通胰岛素。Hirahberg[6]等的研究表明，不论成人还是儿童，也不论是否伴发其他疾病，血糖升高都是增加心脏术后并发症和死亡率的危险因素。体外循环对合并糖尿病患者围术期血糖的影响更明显，控制围术期血糖有助于降低血乳酸。提高CPB的管理水平，有利于术中及术后血糖及乳酸值的改善，从而降低术后相关并发症，改善预后。围术期血糖增高对于患者来说也是非常危险的因素，可以直接导致预后不良。CPB心脏手术中发生高血糖的患者，其术后气管插管拔除时间明显延长，重症监护室驻留时间明显延长，术后早期死亡率也明显增加。因此，通过即时护理检测患者血乳酸、血糖水平，对即时处理患者术后并发症，降低死亡率等预后指标有帮助。