急性无结石性坏疽穿孔性胆囊炎合并CA19-9异常增高一例

丁平安，王冬，苑新宇，徐校胜，郭洪海，檀碧波，李勇，赵群

1.河北医科大学第四医院，1.外三科，2.CT室，河北 石家庄 050011

目前，大部分急性胆囊炎病人主要因胆石症诱发，急性无结石性坏疽穿孔性胆囊炎在临床中较为少见。同时合并肿瘤标志物糖类抗原(CA)19-9异常增高，临床诊治较为困难，容易漏诊。我院收治的1例急性无结石性坏疽穿孔性胆囊炎合并CA19-9异常增高，现报道如下。

临 床 资 料

病人：男性，53岁，因“间断性右上腹绞痛20 d余伴腹痛加重2 h”于2020年7月20日入院。既往2型糖尿病史20年余，最高空腹血糖20 mmol/L，规律皮下注射胰岛素治疗，血糖控制较差。胆囊彩超示：胆囊增大伴腔内絮状回声(考虑炎症)；胆囊壁局限性增厚。上腹部MRI示：胆囊壁增厚周围异常信号，胆囊窝积液，考虑急性胆囊炎，不除外胆囊穿孔(图1A)。肿瘤标志物：CA19-9≥1 000 kU/L。入院后腹部体检：右上腹饱满，压痛、反跳痛明显，Murphy征(+)。诊断：急性胆囊炎伴穿孔同时合并胆囊癌不除外，遂行急诊剖腹探查术。术中探查示：胆囊水肿、增粗，表面覆稀薄脓苔，胆囊窝可见脓液20 mL，胆囊颈可见大小约0.5 cm×0.5 cm穿孔，余未见脓性积液(图1B)。

图1 病人术前影像检查及术中情况 A.上腹部MRI检查；B.术中胆囊周围积脓

遂行胆囊切除术，术中过程顺利，手术时间为36 min，术后恢复好，术后第5天顺利出院。术后病理：胆囊内壁网格状结构存在，壁厚0.5 cm，急性化脓性胆囊炎。术后第2天、第4天及1个月复查CA19-9分别为70.1 kU/L、21.4 kU/L、13.2 kU/L。

讨 论

急性无结石性坏疽穿孔性胆囊炎大多由急性胆囊炎发展而来，多见于老年同时合并糖尿病的病人，病情进展快，死亡率较高。由于老年病人机体对炎症的应激反应能力较差，此病一经诊断，应行急诊手术，若处理不及时将可能导致病人死亡。

此病具体病因目前尚未明确，其中缺乏胆囊收缩素刺激导致胆囊排空障碍，引起胆汁淤积可能起重要作用。胆汁淤积浓缩进一步刺激胆囊上皮分泌前列腺素和白细胞介素等炎性介质，使胆囊黏膜水肿、充血加剧，胆囊内压力升高使胆囊壁供血障碍，继而缺血坏疽，再继发穿孔，形成化学性腹膜炎[1]。若处理不及时，病人死亡率高，预后极差。因此在临床诊治过程中需结合临床症状明确诊断，一旦确诊应及时手术，提高预后，降低死亡率。

目前，CA19-9主要用于胰腺癌病人，对监测病人病情变化、预后评估及复发具有一定的临床意义。然而，肿瘤标志物并不是诊断恶性肿瘤的金标准，有时在正常组织中也能检测到。最近有研究者[2]发现胆道恶性肿瘤也可引起CA19-9升高，本例病人初次就诊时CA19-9异常升高，但术后病理及随访情况均排除了胆囊癌的可能。因此，对于同时合并CA19-9升高的胆囊炎病人，在不能排除胆囊癌的前提下，术中应注意精细操作，做到无瘤操作，条件允许可行术中快速活检明确诊断，以便更好地指导主刀医师的手术操作方式。