前入路静脉优先控制技术在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用价值

张东生，冷开明，李鸾，赵成健，潘颖，高维克，李文迪，类成刚，董瑞鹏，康鹏程，崔云甫，史光军

1.青岛市市立医院肝胆外科，山东 青岛 266071；2.青岛市市立医院中医科，山东 青岛 266071；3.哈尔滨医科大学附属第二医院胆胰外科，黑龙江 哈尔滨 150086

随着我国腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的不断推广和普及，该项技术已经能够在多数基层医院开展。然而，LPD作为一项难度高、学习曲线长的复杂手术[1-3]，在开展初期会遇到许多“雷区”，其中术中出血就是初学者在学习曲线期最大的“拦路虎”。LPD术中出血一般分为动脉性和静脉性出血，其中静脉出血有时较动脉出血更为凶猛，处理更为棘手，因此LPD术中选择一种优先处理静脉的手术入路显得尤为重要。笔者中心于2020年3月至2021年8月完成41例LPD，均采用前入路静脉优先控制技术并取得了良好的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料及纳入标准

回顾性分析青岛市市立医院肝胆外科2020年3月至2021年8月期间施行的LPD 41例，均采用前入路静脉优先控制技术。41例病人中，男性18例(43.9%)，女性23例(56.1%)，年龄(52.1±13.5)岁，范围为33～72岁，体质量指数(BMI)为(24.6±1.7)kg/m2。良性病例4例(9.7%)，恶性病例37例(90.2%)，其中1例(2.4%)侵犯肠系膜上静脉，其余40例(97.6%)无血管侵犯。术前常规行心脏彩超、肺功能及胸部 CT，排除手术禁忌。术前总胆红素升高35例(85.4%)、糖类抗原(CA)19-9升高29例(70.7%)、癌胚抗原(CEA)升高15例(36.6%)。病例纳入标准: (1)增强MRI或CT明确诊断为胰头、胆总管末端或壶腹部占位，肠系膜上动脉无侵犯; (2)年龄 ≤80岁，无营养不良; (3)无严重心脑血管等基础疾病。本研究经医院伦理委员会批准，病人及家属均签署知情同意书。

二、手术方法

笔者中心LPD手术从2020年3月开始全部应用“前入路静脉优先控制技术”，主要包括Henle干及空肠近背侧静脉(proximal-dorsal jejunal vein， PDJV)相关属支的优先处理，具体手术步骤如下：(1)常规探查腹腔， 排除肝脏及腹盆壁等远处转移。(2)充分打开胃结肠韧带显露胰腺，游离胰颈下缘，显露肠系膜上静脉，分离Henle干及其属支，4-0丝线结扎后再用Hem-o-lok夹夹闭并离断(图1)。(3)沿肠系膜上静脉右侧缘仔细分离横结肠系膜与胰头、钩突之间粘连，此时注意充分下降结肠肝曲，沿十二指肠降段外侧缘逐步向左打开Kocher切口，显露左肾静脉。充分打开十二指肠水平段及升段与后腹膜之间疏松结缔组织，直至Treitz韧带。此时将肠系膜上静脉向左侧牵拉，助手将横结肠系膜向尾侧牵拉，于肠系膜上静脉右后侧缘显露PDJV，充分分离、显露胰十二脂肠下静脉(inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV)，4-0丝线结扎后再用Hem-o-lock夹夹闭并离断IPDV，注意保护空肠第一支静脉(first jejunal vein，FJV)，防止过度牵拉导致破裂出血(图2)。(4)离断胃组织，游离胰颈上缘，解剖肝总动脉、肝固有动脉，用Hem-o-lok夹夹闭、离断胃右动脉。2-0丝线结扎胃十二指肠动脉，然后再用Hem-o-lok夹双重夹闭后离断。显露后方的门静脉，此时注意胰十二指肠上动脉的分离结扎。建立胰后隧道，由下往上离断胰颈。距Treitz韧带15 cm处离断近端空肠，游离近端空肠系膜及十二指肠系膜，将肠系膜上静脉向左侧牵拉，显露肠系膜上动脉，打开动脉鞘，Hem-o-lok夹夹闭胰十二脂肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，清扫肠系膜上动脉右侧180°神经结缔组织。对于胰腺癌病人笔者中心沿肠系膜上动脉常规清扫“海德堡三角”[4]。(5)切除胆囊，离断肝总管，移除标本。(6)全腹腔镜下的消化道重建，重建方式为Child式，胰肠吻合采用改良Blumgart法。

注：SMV.肠系膜上静脉；PV.门静脉；SV.脾静脉；RGEV.胃网膜右静脉；ASPDV.胰十二指肠上前静脉；SRCV.副右结肠静脉；GCT.胃结肠干；MCV.结肠中静脉；RCV.右结肠静脉。图1 腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)中Henle干(胃结肠干)的优先处理 A.术中分离、结扎Henle干；B.Henle干局部解剖示意图

注：UP.钩突；SMV.肠系膜上静脉；IPDV.胰十二指肠下静脉；PDJV.空肠近背侧静脉；SMA.肠系膜上动脉；FJA.空肠第一支动脉；T.肿瘤。图2 腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)中PDJV属支的优先处理 A.术中分离、显露结扎IPDV；B.PDJV局部解剖示意图

结 果

41例均通过全腹腔镜完成手术，无中转开腹，其中2例(4.9%)术中发现异位右肝动脉起源于肠系膜上动脉。手术时间为(5.1±2.4) h， 术中出血(100±155) mL，清扫淋巴结(8.5±3.4)枚，恶性病例中均获得R0切除，术后住院时间为(12.6±8.7) d。术后并发症包括：生化漏10例(24.4%)、B级胰瘘7例(17.1%)、C级胰瘘1例(2.4%)；腹腔出血3例(7.3%)，胆漏4例(9.8%)，术后胃排空障碍3例(7.3%)，腹腔感染2例(4.9%)，术后30 d内死亡1例(2.4%)。

术后病理(病理分期均采用2017版AJCC TNM分期)：(1)胰头导管腺癌13例(31.7%)，TNM分期：ⅠA期3例(7.3%)、ⅠB期7例(17.1%)、ⅡA期2例(4.9%)、ⅡB期1例(2.4%)；(2)胆总管下段腺癌11例(26.8%)，TNM分期：Ⅰ期7例(17.1%)、ⅡA期3例(7.3%)、ⅡB期1例(2.4%)；(3)壶腹部腺癌6例(14.6%)，TNM分期：ⅠA期1例(2.4%)、ⅠB期1例(2.4%)、ⅡA期2例(4.9%)、ⅡB期1例(2.4%)、ⅢA期1例(2.4%)；(4)十二指肠腺癌5例(12.2%)，TNM分期：Ⅰ期3例(7.3%)、ⅡA期1例(2.4%)、ⅢA期1例(2.4%)；(5)其他：胰头实性假乳头状瘤2例(4.9%)，胰头黏液性囊腺瘤2例(4.9%)，胰头浆液性囊腺瘤1例(2.4%)，主胰管型胰腺钩突导管内乳头状黏液性肿瘤1例(2.4%)。

讨 论

LPD是一项切除范围广，学习曲线长的复杂手术。对于渡过 LPD学习曲线所需的手术数量目前尚无统一意见。有研究认为肝胆胰外科医生在50 例 LPD后，手术时间和手术安全性方面会优于开腹手术[5]。另一篇报道认为外科医生在84例LPD后并发症率会显著下降[6]。秦仁义教授牵头的国内多中心大宗回顾性研究发现40例LPD手术后外科医生仅进入稳定期，104例后手术安全性才能进一步提高[7]。由此可知，LPD手术学习平台期较其他手术相对时间较长。对于LPD学习平台期的外科医生遇到最多、也最为凶险的“拦路虎”就是术中出血。开展LPD初期的外科医生往往把注意力全部集中在动脉的处理上，却忽视静脉的优先控制，一旦发生静脉出血有时处理十分困难，导致术中出血增加和手术时间显著延长。

胰头十二指肠切除过程中钩突的显露和离断始终是围绕肠系膜上静脉-门静脉轴进行的。LPD术中最容易出现难以控制的出血主要出现在两个部位：Henle干(胃结肠干)和PDJV属支，尤其是在开展初期显露钩突过程中助手过度牵拉横结肠系膜或肠系膜上静脉造成Henle干及PDJV的撕裂出血。PDJV属支的撕裂出血是导致LPD中转开腹的非常重要的原因。由于PDJV时常从肠系膜上静脉背侧或者左侧缘汇入，一旦撕裂出血，显露十分困难，盲目缝扎止血有时会导致撕裂口不断扩大，最终导致中转开腹。Henle干和PDJV解剖变异较多，因此正确地掌握两者的解剖变异、优先控制静脉是减少LPD术中出血非常重要的措施。Henle干的解剖变异一般分为四型，其中最为常见的是胃网膜右静脉、副右结肠静脉及胰十二指肠上前静脉共干和胃网膜右静脉、副右结肠静脉、胰十二指肠上前静脉及右结肠静脉共干[8-9]。此时优先处理Henle干时注意保护右结肠静脉。PDJV在解剖结构上可分为三型：空肠第一支静脉主导型(73.8%)、空肠第二支静脉主导型(23.8%)及空缺型(2.3%)[10]。在没有完全游离PDJV时，其表面的疏松结缔组织往往将PDJV束缚在肠系膜上静脉的背侧。这个部位的出血往往存在以下几种情况：(1)结肠肝曲未完全游离下降，横结肠系膜张力较高；(2)胰头慢性炎症导致钩突与横结肠系膜粘连致密(此时往往存在区域性门脉高压，静脉曲张明显)；(3)胰腺颈部离断及肝十二指肠韧带清扫后创面渗血沿肠系膜上静脉右侧进入钩突下缘导致术野不清晰；(4)助手暴力牵拉横结肠系膜。以上几种情况往往同时存在，增加PDJV撕裂出血风险。

笔者中心提出的“前入路静脉优先控制技术”指LPD手术早期优先处理Henle干(胃结肠干)及PDJV属支IPDV，同时保护右结肠静脉、空肠第一支静脉及空肠第二支静脉。通过笔者中心的临床实践证明充分利用3D腹腔镜视角优势，通过提供关键解剖结构和良好的视野暴露，可以非常容易地做到前入路静脉优先控制，显著地减少术中静脉性出血。前入路静脉优先控制技术的优势主要包括：(1)提前预处理肠系膜上静脉分支血管，有效减少静脉撕裂出血风险，特别是对于PDJV属支处理能够有效预防LPD术中不可控的出血。(2)有利于预先判断钩突肿瘤侵犯肠系膜上动脉远端情况，评估可切除性。(3)对于需要肠系膜上静脉、门静脉需要切除重建的病人，必须先分离钩突、肠系膜上动脉; 前入路静脉优先控制技术提供良好的肠系膜上动脉分离途径。(4)有利于“钩突先行”的技术的开展应用。(5)更符合肿瘤的无瘤原则，优先离断胰周回流血管，防止静脉血流播散；同时还减少了对肿瘤的挤压和接触。

此技术亦有缺点，由于胰头动脉血供未予阻断，静脉优先处理可能会导致胰头切除端的静脉过度充盈，尤其是对于有区域性门脉高压症的病人断端静脉充盈会更加明显，如操作过于暴力可能会导致结扎夹的脱落引起出血，此时双极电凝可以达到良好的止血效果。另外，对于肠系膜上静脉侵犯明显或胰头区慢性炎症的病人，静脉优先控制往往显得十分困难，故此时不建议应用该项技术。

总之，在LPD手术中采用前入路静脉优先控制技术是简单易行的，对减少术中出血，缩短手术时间和争取肿瘤的 R0 切除具有重要的意义，适合推广使用。