新斯的明治疗急性重症胰腺炎合并腹内高压对疾病远期发展和生活质量的影响及影像学分析

李慧萍 关润年 邵光辉

(1.广州中医药大学顺德医院附属均安医院内二科 佛山 528329；2.开平市中心医院消化科 开平 529300)

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是胰腺炎中最为严重的一种，常伴有胰腺组织的严重感染坏死、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、全身多发器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等，死亡率高达36%～50%[1～2]。在SAP病程中，炎症及胰蛋白酶引起的强烈刺激及继发性腹腔内感染，可导致腹膜后神经丛功能错乱、肠道功能障碍、毛细血管渗漏等，进一步引起腹内高压(intraabdominal hypertension, IAH)[3]。在前期研究中，探究了新斯的明在SAP合并IAH患者中的治疗效果，结果显示新斯的明能够改善SAP合并IAH患者的肠道症状，一定程度上改善了疾病的治疗效果，但对疾病的临床预后改善作用不显著[4～5]。但上述研究的随访时间均较短，纳入的患者数量较少，因此具有局限性。本研究对新斯的明治疗SAP合并IAH患者进行了3年的长期随访，发现新斯的明虽然对SAP合并IAH患者的临床预后改善不显著，但是患者出现胰腺炎急性复发及转归为慢性胰腺炎的发生率均显著下降，并改善了患者的生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年12月期间我院和开平市中心医院收治的62例SAP合并IAH的患者作为研究对象。随机分为观察组和对照组各31例。其中，观察组采用新斯的明进行治疗，其中，男18例，女13例；年龄26～58岁，平均年龄(39.8±7.3)岁。对照组采用常规治疗，其中，男15例，女16例；年龄31～53岁，平均年龄(41.8±9.6)岁。两组患者在性别构成、年龄上无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：(1)患者年龄18～70岁；(2)初次诊断的SAP合并IAH(满足条件之一：①腹内压≥12 mmHg，经胃肠减压等常规治疗后腹内压在24h内未减轻；②明确的腹腔积液经皮穿刺引流后腹内压仍≥12 mmHg)；(3)发病至入院时间<2周；(4)患者及家属对本项研究知情同意。排除标准：(1)既往有胰腺炎病史；(2)既往有腹部手术史；(3)合并不适宜本项研究的情况：机械性肠梗阻、腹腔出血、妊娠、哺乳、窦性心律失常、持续性低血压等；(4)存在新斯的明药物禁忌症：心肌梗死、心绞痛、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、尿路梗阻、休克等；(5)自动退出研究、失访的。本项研究的开展得到了相关医学伦理委员会的审查并批准进行。

1.2 分组与治疗

观察组患者采用新斯的明(甲硫酸新斯的明注射液，上海信谊金朱药业有限公司，1ml∶0.5mg)进行治疗，0.5mg肌肉注射，Q12h，使用3～7d。对照组采用常规治疗。

1.3 研究指标

(1)胰腺炎复发及特点：患者出院后，进行为期3年的观察随访，统计胰腺炎急性复发的例数及发生率、时间特点分布。

(2)慢性胰腺炎发生情况：患者出院后，进行为期3年的观察随访，统计转变为慢性胰腺炎的例数及发生率。

(3)影像学指标：通过CT成像联合分析胰腺实质改变，总结新斯的明治疗后重症胰腺炎合并IAH复发患者及慢性转归患者的影像学特征。

(4)患者的生活质量：采用M-ANNHEIM评分对患者的治疗前、治疗后第1年、第2年、第3年时进行评估。评分项目包括疼痛症状、疼痛控制、外科手术、外分泌功能不全、内分泌功能不全、胰腺成像形态学特点、严重的器质性并发症7个方面，评分越低表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者胰腺炎复发情况比较及影像学特点

所有患者在治疗出院后的3年随访期内，观察组患者中有4例患者出现胰腺炎复发，对照组患者中共11例患者出现胰腺炎复发；观察组胰腺炎复发患者的复发时间分别为出院后第2个月、第11个月、第27个月、第34个月，复发时间分散不规律，对照组胰腺炎复发患者中，8例患者复发时间在出院后6个月内，2例在出院后6～12个月、1例在出院后第23个月，可见时间主要集中在出院后6个月内。两组患者胰腺炎复发的发生率有显著性差异(χ2=4.309，P=0.038)，见表1。胰腺炎急性复发患者CT表现可见胰腺弥漫性肿大，密度尚可，边缘清楚，周围间隙存在或消失，周围无明显液体渗出的水肿型；也可以表现为腺体密度不均匀，周围脂肪层模糊，周围明显液体渗出的出血坏死性，见图1。

表1 两组患者慢性胰腺炎发生率比较(%)

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2.2 两组患者转为慢性胰腺炎的情况比较及影像学特点

所有患者在治疗出院后的3年随访期内，观察组患者中有3例患者转归为慢性胰腺炎，其中2例以间歇性腹痛表现为主，1例以长期持续性腹部隐痛，间断伴有加重为主。对照组患者中，有12例患者转归为慢性胰腺炎，其中7例以间歇性腹痛表现为主，5例以长期持续性腹部隐痛，间断伴有加重为主。两组患者转为慢性胰腺炎的发生率有显著性差异(χ2=7.123，P=0.008)，见表2。

表2 两组患者转归为慢性胰腺炎发生率比较(%)

慢性胰腺炎的CT影像学表现可见胰腺体积增大、正常，或缩小，胰腺腺体密度为等、低，或低和等混杂密度，腺体内可见高密度钙化灶，钙化灶沿胰管走形特征，少数可见胰管扩张或假性囊肿存在，见图2。

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2.3 患者的生活质量比较

治疗前，两组患者生活质量M-ANNHEIM评分无统计学差异(P>0.05)，治疗后第3年，观察组M-ANNHEIM评分小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的生活质量M-ANNHEIM评分比较

3 讨论

近年来，对SAP合并IAH的治疗已不再推崇外科手术治疗，因为外科干预增加了腹腔内感染的风险，同时手术操作以及内脏器官暴露会加剧术后腹内压升高，增加患者的死亡风险[6]。在前期研究中发现，对于SAP合并IAH的患者，即使进行经皮穿刺引流腹腔内胰性腹水，腹内压仍不能获得满意的控制效果。一个很重要的原因是这类患者病情中，炎症及胰蛋白酶引起的强烈刺激及继发性腹腔内感染导致腹膜后神经丛功能错乱、肠道功能障碍，肠管处于麻痹性梗阻状态[7]。对这类患者，主张采用内科保守治疗，基于胃肠道M受体兴奋能够增加肠道动力，促进肠道蠕动，从而促进排气排便以降低腹内压的原理，新斯的明在这几年用于SAP合并IAH患者的治疗。前期研究显示，新斯的明能够改善SAP合并IAH患者的肠道症状，一定程度上改善了疾病的治疗效果，但是对疾病的临床预后改善作用并不明显。

有研究指出，高脂血症、糖尿病病史、高脂血症等是胰腺炎急性复发的危险因素[8]，胆囊胆管性疾病、高脂血症、高钙血症、胆胰管感染、阻塞性疾病等是慢性胰腺炎的病因或危险因素[9]。SAP合并IAH患者病情危重，胰腺组织的损伤严重一方面易引起的胰腺内分泌腺和外分泌腺腺体的损伤可导致机体代谢生化功能异常[10]，同时在胰腺组织损伤修复后易出现胆胰管正常解剖结构的改变[11]，因此理论上增加了胰腺炎治疗后复发和慢性转归的风险。在本项研究中，对新斯的明治疗后的SAP合并IAH患者进行为期3年的观察随访，结果发现，新斯的明治疗后患者胰腺炎急性复发率显著降低，并且观察组胰腺炎复发患者的复发时间分散不规律，而对照组胰腺炎复发主要集中在出院后6个月内。胰腺炎急性复发患者CT表现可见胰腺弥漫性肿大，密度尚可，边缘清楚，周围间隙存在或消失，周围无明显液体渗出的水肿型；也可以表现为腺体密度不均匀，周围脂肪层模糊，周围明显液体渗出的出血坏死性。观察组患者中有3例患者转归为慢性胰腺炎，其中2例以间歇性腹痛表现为主，1例以长期持续性腹部隐痛，间断伴有加重为主。对照组患者中，有12例患者转归为慢性胰腺炎，其中7例以间歇性腹痛表现为主，5例以长期持续性腹部隐痛，间断伴有加重为主，两组患者转为慢性胰腺炎的发生率有显著性差异。同时研究发现，治疗前，两组患者生活质量M-ANNHEIM评分无统计学差异，但在治疗后第3年，观察组M-ANNHEIM评分小于对照组，说明观察组患者的生活质量更好。由此可见，使用新斯的明治疗可降低SAP合并IAH患者出院后胰腺炎急性复发及转归为慢性胰腺炎的发生率，并可改善患者远期生活质量。但现有研究结果仍属于对现象的猜测性结论，现有实验数据尚不能作为确切的科学整数，需要进一步扩大研究病例数量，寻求多中心的临床队列研究进一步验证。