不同时间窗PCEA介入对高龄产妇妊娠结局影响的临床研究△

梁丽笙 周美娟 梁晓红

(广东省佛山市南海区妇幼保健院产科 佛山 528200)

高龄产妇是指年龄超过35岁的孕产妇，据相关数据显示，近年来我国高龄产妇数量呈逐年上升趋势，而高龄产妇生殖器官功能衰退、子宫收缩力显著降低，易出现产程延长或难产，产后出血、新生儿窒息等不良妊娠结局发生率远高于适龄产妇[1]。相关研究显示[2]通过减轻产妇分娩疼痛有助于缩短产程并改善妊娠结局，目前首选的镇痛方式为硬膜外自控镇痛(Patient-Controlled Epidural Anesthesia，PCEA)，具有个体化用药、剂量准确、副作用小、安全性高等优点，目前实施PCEA的时间选择一般在第一产程的潜伏期(宫口开2cm以上)，未能有效减轻产妇在产程早期的疼痛[3]，且临床实践中发现，产妇、家属、甚至部分医务人员对PCEA的接受度较为有限，关于PCEA不同时间窗介入对高龄产妇妊娠结局影响的研究与报道不足，鉴于此，研究通过对高龄产妇采用不同时间窗PCEA介入进行分组比较，旨在找到PCEA在分娩过程中的最佳介入时间窗，降低不良妊娠结局的发生率，为后期高龄产妇的分娩镇痛临床应用提供依据及借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2021年2月于我院分娩的高龄产妇60例，按随机数字表法分为A组和B组各30例，其中A组年龄35～42岁，平均年龄(36.34±1.09)岁；平均BMI指数(22.36±1.77)kg/m2；产次：初产妇13例，经产妇17例。B组年龄35～40岁，平均年龄(36.43±1.12)岁；平均BMI指数(22.65±1.43)kg/m2；产次：初产妇13例，经产妇17例。两组产妇年龄、BMI指数、产次等一般资料比较，无显著差异(P>0.05)，有可比性。纳入标准：(1)年龄≥35岁；(2)单胎妊娠，孕足月临产；(3)产妇及家属自愿加入本次研究，且签署相关书面文件；(4)无妊娠合并症及并发症。排除标准：(1)产妇产道异常，或伴有其他生殖系统疾病；(2)胎儿异常，如巨大儿、胎儿生长受限等；(3)胎膜早破>24h；(4)有认知障碍或精神疾病；(5)伴有免疫功能障碍、凝血功能障碍等疾病；(6)研究中途退出或失访。本研究经本院伦理委员会审核批准后执行，符合《赫尔基宣言》中关于人类受试者医学研究伦理原则。

1.2 方法

两组产妇均接受常规产前检查及准备，包括血常规、血压、心率、体温、胎心率等检查，开通静脉通道。(1)A组产妇于规律宫缩痛开始实施PCEA：嘱产妇取左侧卧位，在腰2～3或腰3～4间隙行硬膜外穿刺，向头端置管，改平卧位。检查无误入血管后向硬膜外腔首次推注1%的利多卡因3ml作为试验剂量，待麻醉平面稳定后连接镇痛泵(取罗哌卡因100mg，舒芬太尼50μg，以生理盐水均匀稀释至100ml)，设定模式为首剂量8ml，持续量8ml/h，自控量6～8ml，锁定时间15min。产妇镇痛效果不足时可自行按压给药。产后24h复查血常规。(2)B组产妇PCEA介入时间为宫口开2cm以上，其他治疗及护理同A组。

1.3 观察指标

比较两组产妇分娩疼痛程度、各产程时间、产后24h出血量、新生儿1min、5min的Apgar评分及妊娠结局、新生儿窒息等发生情况，具体如下：(1)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(Visual Analgesia Score, VAS)[4]进行评估，0～10分评分，疼痛程度与最终得分成正比。(2)各产程时间：第一产程为从规律宫缩开始到宫口开全(10 cm)，第二产程指从宫口开全至胎儿娩出，记录两组产妇各产程时间。(3)产后24h出血量：采用面积测量法、称重测量法、容积法或比色测量法等测量产妇产后24h出血量，并记录。(4)Apgar评分：采用Apgar评分标准对新生儿出生1min、5min的皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力、反射等进行评估。(5)记录两组产妇及新生儿不良妊娠结局发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组产妇第一产程产程及产后6hVAS评分比较

A组第一产程潜伏期VAS评分低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组第一产程活跃期、产后6hVAS评分比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇第一产程及产后6hVAS评分比较分)

2.2 两组产妇各产程时间比较

A组第一产程、第二产程及总产程时间短于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组第三产程时间比较无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇各产程时间比较

2.3 两组产妇产后24h出血量及新生儿1min、5min的Apgar评分比较

A组产妇产时及产后24h出血量少于B组，新生儿1min、5min的Apgar评分高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇产后24h出血量及新生儿1min、5min的Apgar评分比较

2.4 两组产妇及新生儿妊娠结局比较

A组产妇自然分娩率高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，A组新生儿窒息率低于B组，但差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组产妇及新生儿妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

产痛是由子宫自动收缩、宫口扩张及盆地和会阴组织受压、牵拉所产生，随医疗技术的迅速发展，分娩镇痛方式不断更新与成熟，常见的如中医针灸、心理干预、药物镇痛、阻滞麻醉等[5]。其中PCEA是一种新型镇痛给药装置，由佩戴者自觉疼痛难忍时，通过控制器注射药物，从而有效缓解疼痛[6]。

本研究通过对高龄产妇采用不同时间窗介入PCEA进行分组比较，结果显示，A组第一产程潜伏期VAS评分低于B组，且A组第一产程、第二产程及总产程时间短于B组，说明在产妇规律宫缩后开始实施PCEA可显著减轻其前期疼痛，缩短产程时间，分析其原因在于，B组产妇于临产宫口开2 cm后介入PCEA，此时产妇已疼痛较长时间，消耗较多体力，从而影响到产程进展，体验到剧烈疼痛后，心理紧张、焦虑等负性情绪增加，使疼痛感受增强，甚至部分产妇选择放弃自然分娩，而A组产妇在规律宫缩开始实施PCEA，可显著缓解产妇前期疼痛，保留其体力，可有效减少产妇紧张、焦虑情绪，使其处于较放松状态，有助于改善产妇宫内血氧供应及血液循环，从而减少出血量和新生儿窒息、窘迫等不良妊娠结局发生率[7～8]。本研究中两组产妇出血量、产妇及新生儿妊娠结局比较，A组产妇自然分娩率高于B组，表示于规律宫缩痛开始实施PCEA，临床效果优于临产宫口开2cm后实施PCEA，研究提示临床可通过对高龄产妇于规律宫缩痛开始实施PCEA，可有效缩短产程，减少出血量，并降低不良妊娠结局。蔡明阳等[9]、张文丽等[10]研究指出，于第一产程潜伏期开始实施镇痛，有助于缓解产妇疼痛感受，缩短产程时间，并降低不良妊娠结局的发生风险，与本研究结果吻合。

综上所述，对高龄产妇于规律宫缩痛开始实施PCEA有助于增加镇痛效果，缩短产程时间，减少出血量，对产妇妊娠结局与新生儿预后均具有优良改善作用，临床推广价值较高。