慢性HBV感染免疫耐受期患者应积极抗病毒治疗

黄 缘

清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰内科，北京 102218

针对慢性HBV感染免疫耐受期(IT-CHB)患者是否积极抗病毒治疗已成为国际关注的热点和难点。近年来大量研究表明，HBV携带者直接发展到肝硬化、HCC而无ALT增高表现的病例明显攀升。因此即使是处于IT-CHB的患者，宜早期开始抗病毒治疗，特别对于HBV DNA高水平的妊娠期患者、年龄<30岁慢性HBV感染者及一些特殊人群要高度重视，具体阐述如下，供大家讨论。

1 HBV DNA高水平的妊娠期患者

在妊娠早期或晚期使用富马酸替诺福韦酯(TDF) 等抗病毒治疗被认为是降低HBV母婴传播的重要方法之一。但即使有些妊娠患者接受了抗病毒治疗，新生儿仍有HBV感染风险，这表明抗病毒药物的预防应更早开始[1]。2020年一项研究[2]中招募了136例育龄期女性，并分为慢性乙型肝炎(CHB)(A，B或C组)或慢性HBV携带者(D组)，在妊娠前期(A组)、妊娠早期(B组)或妊娠晚期(C组和D组)给予抗病毒治疗，结果表明,分娩时，A组中HBV DNA水平低的患者比例高于其他3组(P<0.05)，且只有A组患者在分娩时ALT均正常，表明早期的抗病毒治疗对围产期患者有积极意义。

2 年龄<30岁的慢性HBV感染者

我国2019年版CHB指南[3]针对年龄>30岁的慢性HBV感染者推荐积极抗病毒治疗。然而近期研究表明,对于年龄<30岁的慢性HBV感染者，早期抗病毒治疗也不容忽视。2012年Kennedy等[4]研究发现年龄<30岁的HBV感染者与T淋巴细胞免疫耐受无关。相反，年龄<30岁的患者HBV特异性免疫耐受相较年龄>30岁的患者低。2018年Seto等[5]研究表明，年龄<30岁的CHB患者对HBV抗原的耐受性并不比年龄>30岁的患者强，因此年龄<30岁的CHB感染者可能更适合早期抗病毒治疗。

3 其他特殊人群

对于围手术期，或者需要介入、放疗和化疗的CHB患者来说，是否及时给予抗病毒治疗是发生肝衰竭的独立危险因素[6]，因此建议应尽早检测HBV DNA水平，早期开始抗病毒治疗，加强防控意识。

另外与HBV相关肝外表现的患者，如：肾小球肾炎，血管炎或反应性关节炎，也有研究支持积极抗病毒治疗，这与我国2019版CHB指南[3]的推荐意见一致。

从社会角度而言，目前我国大约有1584万IT-CHB患者，若因未能及时准确了解肝脏炎症程度，不但可能错过抗病毒治疗最佳时机，同时也将成为HBV的高危传染源。CHB的全程防控及长期随访要求增加了其公共卫生负担，积极的抗病毒治疗将降低此方面所需的额外费用。如今，药物的可及性和低成本大大降低了国家经济负担。虽然IT-CHB患者接受抗病毒治疗所需周期较长，但随着患者健康意识的提升，在临床医生的有效指导下，患者的依从性也将得到保证。因此，IT-CHB患者早期的抗病毒治疗也将成为实现世界卫生组织提出 “2030 年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的重要举措之一。