单倍型相合移植规范化治疗急性白血病

马 瑞，孙于谦

(北京大学人民医院，北京大学血液病研究所，国家血液系统疾病临床医学研究中心，北京 100044)

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是急性白血病治疗中有效并唯一可根治手段。然而，由于同胞相合供者及配型相合无关供者的可及性较低，有限的供者来源已成为导致allo-HSCT应用受限的原因。随着单倍型相合移植技术日益成熟，且其供者可及性接近100%，单倍型相合移植逐渐减少为目前移植领域的主流方式之一，目前单倍型移植模式包括体外去T模式、移植后环磷酰胺模式及基于粒细胞集落刺激因子(G-CSF)诱导免疫耐受的移植模式(即“北京方案”)等，均获得较好疗效[1]。 由于单倍体移植技术体系较为复杂，仍需在经验较为丰富的移植中心使用，因此规范化体系的推广显得尤为重要。目前，中国原创的“北京方案”单倍体移植技术在国内单倍体移植中占比达到90%以上。近期，中华医学会血液学分会干细胞应用学组更新了《中国异基因造血干细胞移植专家共识》[2]。现以“北京方案”单倍型相合移植方案为例，对单倍体移植治疗急性白血病的适应证、供者选择、复发防治策略等方面进行综述。

1 单倍型相合移植治疗白血病的发展历史与现状

在20世纪90年代之前，接受配型不合的单倍体移植的患者几乎均死于移植物排斥以及严重的移植物抗宿主病，因此，配型不合的单倍体移植被视为移植的禁区。20世纪90年代，意大利佩鲁贾团队成功采用了体外去除T细胞(T cell depletion, TCD)且同时输注大剂量CD34细胞的方案进行单倍体移植，但其免疫重建延迟导致患者感染、复发的风险均较高，移植远期存活率仍较低。2000年后，非体外去除T细胞(non-TCD)方案逐渐超越了体外去除T细胞模式，成为单倍型移植领域的主要模式，其中典型代表为由北京大学血液病研究所原创的“北京方案”单倍体移植模式及约翰霍普金斯团队采用的后置环磷酰胺(post-transplant high-dose cyclophosphamide, PTCY)模式。

2 单倍体“北京方案”的技术体系

北京大学血液病研究所团队建立的“北京方案”移植模式是目前国内应用最广泛且为国际多个移植中心所采纳的移植模式[3]。其主要技术体系包括：①一方面采用G-CSF诱导供者细胞免疫耐受，另一方面采用抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)去除患者体内T细胞，从而跨越人类白细胞抗原(HLA)不合免疫屏障；②采用清髓预处理方案，即改良的Bu/Cy/ATG方案；③以骨髓联合外周血干细胞作为移植物；④强化的移植物抗宿主病预防，即在预处理包含ATG基础上，采用环孢素联合霉酚酸酯及短程甲氨蝶呤作为强化的预处理方案[4]。实践证明，“北京方案”单倍体移植取得了良好的疗效：植入率接近100%，2～4度急性移植物抗宿主病约30%，3年移植相关死亡率(TRM)约10%，复发率15%～20%，无白血病生存率约70%，取得了与同胞相合移植及无关供者移植相似的疗效[5-8]。

3 单倍型相合移植治疗白血病的适应证

3.1急性髓系白血病(AML) 对于预后不良的AML如≥复发后再次完全缓解(CR2)、复发/难治状态、治疗相关AML、AML伴骨髓增生异常相关改变等，allo-HSCT可作为标准治疗，而无需考虑供者来源。

在中高危AML患者第一次缓解期时，单倍体移植的效果优于化疗。根据欧洲白血病网(ELN)指南，在具有同胞相合供者及非血缘供者时，造血干细胞移植可以作为中高危AML缓解后的标准治疗[9-10]。此外，黄晓军等[11]研究显示，与巩固化疗比较，单倍体移植可降低中高危AML患者的复发率，改善无病生存率；在另一项前瞻性研究中，吕萌等[12]比较中危AML巩固化疗与单倍体移植的疗效，结果显示，单倍体移植可降低中危AML患者复发率，提高患者无病生存期(DFS)。因此，对于中高危AML患者，单倍体移植可作为缓解后治疗的标准手段。

低危AML患者无需进行allo-HSCT。然而，随着微小残留病( minimal residual disease, MRD) 监测在患者预后预测中的价值日益凸显，仅依赖初诊时的危险分层来指导患者的缓解后治疗也显示出一定的局限性。在具有RUNX1-RUNX1T1融合基因的患者中，北京大学血液病研究所主导的一项多中心临床研究显示，第二次巩固化疗后RUNX1-RUNX1T1基因降低<3个对数级的患者，单纯化疗的累积复发率为78.9%，无白血病生存率为19.6%，显著低于同期RUNX1-RUNX1T1基因降低≥3个对数级的患者；此外，与单纯化疗比较，allo-HSCT可显著改善患者预后[13]。同样，研究证实，在CBFβ-MYH11融合基因阳性的低危患者中，第二次巩固化疗后CBFβ-MYH11的下降水平与预后相关；第二次巩固化疗后CBFB-MYH11水平>0.1%的患者可能从造血干细胞移植中获益[14]。对于AML伴有CEBPa双突变的患者，若巩固2个疗程后仍持续存在MRD阳性或在任意时刻MRD由阴转阳，allo-HSCT能够降低患者的复发率，改善患者生存[15]。因此，对于基于初诊危险度分层的低危患者，通过采用治疗后MRD监测可以进一步筛选出高危者，并尽早进行allo-HSCT(包括单倍体移植)。

3.2急性淋巴细胞白血病(ALL) 对于成人ALL(包括Ph-及Ph+)患者而言，allo-HSCT目前仍是其缓解后的标准治疗。研究已证实“北京方案”单倍型移植在ALL患者中疗效与同胞全合、非血缘全合移植差异无统计学意义，且单倍型相合移植较化疗可取得更优质的DFS，提示单倍体移植适用于无全合供者的标危及高危成人ALL患者[6, 16]。在具有高危特征(如伴有ph染色体、MLL基因阳性、诱导缓解失败、MRD阳性等)的儿童患者中，单倍体移植可作为与同胞相合移植等同的标准治疗选择。

对于ALL在第2次及以上的缓解期，单倍体移植具有绝对的适应证。对于难治/复发的ALL患者，单倍体移植可作为挽救性治疗或免疫治疗后的桥接治疗。

4 最佳供者的选择

目前，同胞相合供者在多数情况下仍是allo-HSCT的首选。然而，随着单倍体移植技术的进展，越来越多的证据提示在特定情况下，单倍体移植比同胞相合移植更具优势：①在移植前MRD阳性的患者中，单倍型相合移植具有更强的移植物抗白血病(GVL)效应[17]，在降低复发、改善生存方面甚至优于同胞全合移植[18-19]；②对于老年白血病患者，年轻单倍体供者较年老的同胞相合供者具有更高的DFS[20]。因此，MRD持续阳性的急性白血病患者可首选单倍体供者，老年白血病患者可首选年轻单倍体供者。

与同胞全合供者不同，拟接受单倍型移植的患者往往具有多个单倍型供者可供选择。据此，谁是最佳的单倍型供者成为供者选择领域“幸福的烦恼”。在选择最佳单倍体供者时，首先应避免供者特异性抗体(DSA)阳性的供者；若无DSA阴性供者，可考虑采用降低DSA水平的方法；此外，在尽可能优先选择年轻男性供者，在亲缘关系的选择上，子女优于同胞优于父亲优于母亲或旁系亲属[21]。

5 移植后复发的防治

白血病复发是allo-HSCT后最大的难题。尽管单倍体供者相较同胞相合供者具有更强的GVL作用，但白血病复发依然是单倍体移植后患者最主要的死亡原因之一[22]。笔者认为应从整体治疗的角度进行移植后复发的防治，包括降低移植前肿瘤负荷、优化移植策略、常规进行MRD监测预警以及采用基于MRD监测的早期干预策略。

5.1降低移植前肿瘤负荷 研究显示，移植前肿瘤负荷与移植后复发及DFS密切相关。因此，提高移植疗效的方法之一是尽量减少移植前肿瘤负荷。随着新药、小分子靶向药物、细胞治疗的涌现，越来越多患者的病情能够达到更深层次的缓解[23-25]。研究表明，移植前尽可能达到MRD阴性有助于降低移植后复发率[26]。

5.2优化移植策略 移植后复发与预处理强度、移植物抗宿主病预防强度、供者类型、移植物等均相关。对于具有较高复发风险的患者(如难治/复发状态)，可以选择强化预处理的移植方案以降低移植后的复发率[27]。此外，还可通过早期减停免疫抑制剂、促进免疫重建等方法以降低复发率[28]。

5.3基于MRD监测的早期干预策略 移植后MRD监测可有效预测移植后复发，通常可提前数周至数月。适合作为MRD监测的指标包括特异融合基因、多参数流式检测、NPM1突变定量检测等。对于缺乏特异MRD监测指标的患者可采用WT1监测以预测移植后复发[29]。当患者MRD阳性时，进行早期干预可有效预防血液学复发。干预方式包括供者淋巴细胞输注(DLI)、干扰素、靶向药、去甲基化药物以及细胞治疗等[30-35]。

5.4维持治疗策略 对于高危白血病，移植后进行维持治疗以预防复发已得到广泛应用。比如酪氨酸激酶抑制剂用于预防Ph+白血病，索拉非尼用于FLT3阳性AML患者，去甲基化药物用于高危AML及骨质增生异常综合症患者等[36-38]。

6 特殊人群的单倍体移植

经典的“北京方案”单倍体移植技术主要应用于年龄<55岁且HCT-CI评分<3分的患者。随着移植技术的进步，老年患者以及存在合并症的患者对单倍体移植的需求也逐渐增加，如何降低此类患者的移植相关病死率显得尤为重要。北京大学血液病研究所孙于谦等[39]探索了减低毒性的预处理方案用于此类患者的可行性。其研究显示，在50例年龄≥55岁并接受单倍体移植的白血病患者中，采用基于Bu/Flu/Cy/ATG为主的预处理方案，1年非复发死亡(NRM)、DFS及总生存期(OS)分别为23.3%、60.2%及63.5%，显示出较好的疗效；此外，在移植物抗宿主病预防、感染防治等方面的优化也有助于单倍型移植在特殊人群中疗效的提高。

7 小结

随着对移植免疫机制研究的深入、支持治疗的发展以及与其他肿瘤治疗技术的融合，单倍体移植的疗效也越来越好，已成为目前治疗白血病的重要手段之一。但单倍体移植依然是一项复杂的系统工程，规范化管理将有助于使更多患者获益。