肿瘤患者PICC置管相关性静脉血栓形成的危险因素及预防研究进展

杨梅 杨萌 陆慧卿 农洁金 杨碧秀 何芳*

1 右江民族医学院附属医院肿瘤科，广西百色市 533000；2 右江民族医学院附属医院肛肠科，广西百色市 533000；3 右江民族医学院附属医院感控科，广西百色市 533000

【提要】 静脉血栓形成是患者行外周穿刺中心静脉置管(PICC)后常见的并发症之一，肿瘤患者血液处于高凝状态，因此更易发生。影响肿瘤患者发生PICC相关性静脉血栓形成的危险因素多种多样。本文就引发肿瘤患者PICC置管相关性静脉血栓形成的危险因素及预防研究进展进行综述，旨在为有效预防或减少静脉血栓的发生提供参考。

经外周穿刺中心静脉置管(PICC)具有能直接床边置管、置管相对安全等优点，在临床上被广泛应用于对患者进行长期输注抗生素、化疗药、全胃肠外营养等。PICC置管后存在引起患者发生多种并发症的风险，血栓是其中最为严重的并发症之一，肿瘤患者发生血栓的风险为普通人群的4～7.5倍[1]。PICC能够导致患者上肢深静脉血栓形成(DVT)，也是引起患者下肢DVT的危险因素之一，较中心静脉导管(CVC)具有更高的导致DVT形成的风险[2]。PICC相关性血栓会给肿瘤患者带来极大的痛苦，延长患者住院时间，给患者家庭和社会带来巨大的经济负担，此外PICC还会增加患者发生血栓后遗症、肺栓塞及导管相关性感染等的风险。本文就引发肿瘤患者PICC置管相关性静脉血栓形成的危险因素及预防研究进展进行综述，旨在为有效预防或减少静脉血栓的发生提供参考。

1 肿瘤患者PICC相关性血栓

PICC相关性静脉血栓形成与Virchow血栓形成三要素，即血液瘀滞、血管内膜损伤和高凝状态密切相关。血栓形成的起始因素为置管时血管内膜损伤，导管尖端活动所导致的血管内膜受到持续性摩擦刺激、血流动力学变化等最终引起了血栓形成；置管后导管异位、放置导管时其尖端未能到达上腔静脉的指定位置等也是导致血栓形成的原因。PICC相关性静脉血栓被认为是肿瘤患者最严重的并发症，不仅会增加患者的非计划拔管率，而且还可能增高发生栓塞的风险，严重威胁患者的生命安全，PICC相关性血栓的发生率为1.9%～71.9%[3]。

肿瘤患者发生PICC相关性血栓的风险高于非肿瘤患者，PICC相关性血栓可根据患者的临床表现分为有症状血栓和无症状血栓。有症状血栓是指患者在置管后形成的一种血栓，患者具有典型的临床症状和相应体征，如肿胀、皮肤温度升高、置管侧手臂有痛感等，58.33%的血栓发生在置管后的10 d内，最早可发生于置管后的第3天，我国肿瘤患者有症状性血栓的发生率为3.4%，国外患者为5.6%[4-6]。目前，有症状血栓的诊断主要是在患者出现临床症状后对其进行影像学检查如彩色多普勒超声或静脉造影等，但大部分患者缺乏典型的临床症状，这种类型的血栓被称为无症状血栓。定期进行彩超检查是现阶段诊断无症状血栓的主要手段，彩超检查还有助于医师了解患者血管的狭窄情况。由于临床上无症状血栓的发生率高达61.0%，因此一些学者建议，即使患者的体格检查结果显示正常也需定期进行影像学检查，尤其是合并感染的患者。无症状性血栓对肿瘤患者的生命安全是一个巨大威胁，将其纳入日常监测的范围有助于降低血栓的发生率。

2 肿瘤患者PICC相关性血栓发生的危险因素

2.1 基础情况 目前，对于年龄、性别是否与肿瘤患者PICC相关性静脉血栓形成有关尚存在较大争议，部分学者认为年龄大于60岁是PICC相关性静脉血栓形成的危险因素之一[7]。张平等[8]报道，女性肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓的发生风险明显高于男性，且年龄>50岁的女性患者发生的风险更高；但关晨阳等[9]报道，年龄和性别并不是影响患者PICC置管后静脉血栓发生的因素。一篇纳入了20篇相关文献的综述报道，其中17篇文献的结果显示PICC相关性血栓的发生与患者的年龄、性别无关， 8篇文献的结果显示PICC相关性血栓的发生与患者的体质量指数(BMI)无显著相关性[10]。朱根凤等[11]报道，肥胖、吸烟史等与患者PICC置管后静脉血栓的发生有关，可能与患者BMI和血液黏稠度上升存在密切联系。

2.2 合并疾病 心房颤动、动脉粥样硬化等均是导致患者PICC相关性静脉血栓形成的独立危险因素，可能与患者某些凝血因子的活化、炎症因子的产生和释放有关；糖尿病、高血压病、高血脂等与患者PICC相关性静脉血栓形成有密切联系[12]。此外，感染也是PICC相关性静脉血栓形成的风险因素之一，静脉血栓可成为感染的病灶，促使病原菌大量聚集；而感染与炎症反应则可刺激血小板释放出更多的凝血因子，加速静脉血栓形成。

2.3 既往病史 文献[13-14]报道，静脉血栓史是PICC相关性静脉血栓形成的重要危险因素之一。Refaei等[15]报道，置管次数是导致患者静脉血栓形成的重要因素，患者的置管次数与其PICC相关性静脉血栓的发生风险呈正相关。

2.4 肿瘤因素

2.4.1 肿瘤类型 PICC相关性深静脉血栓在肿瘤患者中的发生风险较高，肿瘤患者是静脉血栓的高发人群[16]。发生静脉血栓的肿瘤患者的死亡率是普通静脉血栓患者的10倍，是无静脉血栓肿瘤患者的4倍[17]。不同类型肿瘤患者的静脉血栓发生率存在一定的差异，胃癌、胰腺癌、肺癌以及血液系统恶性肿瘤患者发生血栓的风险较高；而乳腺癌以及前列腺癌患者发生血栓的风险较低，接受化疗的乳腺癌PICC置管患者的静脉血栓发生率为1.4%，显著低于其他类型的肿瘤患者[18]。

2.4.2 肿瘤分期 肿瘤分期对患者PICC相关性静脉血栓的发生是否有影响，目前仍存在较大争议。在一项针对肺癌化疗患者的回顾性队列研究中，研究人员发现晚期患者发生PICC相关性静脉血栓的风险显著高于早期(其他分期)的患者，因此推测晚期肿瘤患者身体较为虚弱、活动明显减少是促进血栓形成的原因[19]。张银萍等[20]报道，Ⅲ～Ⅳ期是肺癌患者PICC相关性静脉血栓形成的危险因素之一。

2.4.3 化疗周期 化疗是治疗肿瘤患者的重要手段之一，化疗周期的长短与患者PICC相关性静脉血栓的发生存在密切的关系。Xie等[21]报道，化疗42 d的肿瘤患者的PICC相关性静脉血栓的发生率显著高于化疗21 d的肿瘤患者。随着化疗次数增多，化疗药物对患者血管的刺激和损伤加剧，而放疗可引起血管内皮细胞机化，这些因素均会促进PICC相关性静脉血栓的形成。

2.5 药物因素 某些抗肿瘤药物为强酸、强碱或高渗溶液、血液制品、细胞毒素等，这些药物可对患者血管壁产生刺激或造成损伤，最终引起PICC相关性静脉血栓的发生。樊跃平等[22]报道，输注高渗药物可对血管造成严重刺激，引起血管内皮损伤，导致静脉炎的发生，最终促使血栓形成。除高渗药物外，依托泊苷等细胞毒类抗肿瘤药物也会对患者血管产生刺激，使血栓的发生风险增高；抗血小板生成药物以及促红细胞生成素也有导致静脉血栓发生的风险。Rogers等[23]报道，经双腔PICC导管输注血制品时，患者的导管相关性静脉血栓的发生率也随之上升，但经单腔导管输注时则无这种情况发生。

2.6 PICC置管 感染是引起患者PICC置管后血栓形成的危险因素之一。李艳等[24]报道，合并金黄色葡萄球菌感染的肿瘤患者，其发生PICC相关性静脉血栓的风险明显高于合并其他细菌感染的患者。PICC管道如管道型号和管道数量等是影响患者置管后血栓形成的关键因素，与使用4-Fr导管的患者相比，使用5-Fr、6-Fr型号导管的患者发生血栓的时间更早[25]；使用耐高压PICC导管的患者发生血栓的风险是否高于使用非耐高压PICC导管的患者还有待进一步研究证实[26]。目前临床上较为常用的PICC导管为聚氨酯和硅胶材质，与使用聚氨酯PICC导管的患者相比，使用硅胶导管的患者其静脉血栓的发生风险显著降低[27]。

2.7 其他因素 研究发现，PICC置管静脉的选择也对患者血栓的形成有重要影响，其中头静脉PICC置管患者发生血栓的风险最高[28]。置管时PICC导管尖端位置未到达上腔静脉也是引发患者血栓形成的风险因素， PICC导管尖端位于上腔静脉下1/3时，患者PICC相关性血栓的发生风险较低。缺少运动的患者血液流动缓慢，常出现血液高凝以及血小板聚集等状况，更易发生PICC相关性血栓[29]。

3 肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的预防

3.1 置管控制和常规维护 置管操作与PICC相关性血栓的发生存在密切关系，置管操作者的经验和技术熟练程度与血栓发生密切相关。PICC置管必须明确掌握适应证和禁忌证，严格遵守置管操作流程，采取改良塞丁格技术可降低PICC相关性静脉血栓的发生风险[30]；静脉选择是影响PICC相关性静脉血栓形成的重要因素，尽量选择贵要静脉和正中静脉置管可降低血栓发生风险。在对肿瘤患者进行化疗时，要注意药物的配伍禁忌，须按规定稀释化疗药物，在化疗结束后应使用10 mL以上的注射器对患者进行脉冲式冲管，排出PICC管道内残留的血液或药液，从而降低PICC相关性血栓的发生风险。

3.2 患者自我管理 缺少运动容易引起PICC相关性血栓，患者应增加主动或被动活动，如进行置管侧的握拳运动，每天做3组以上的握拳运动能有效改善血液瘀滞状况、预防血栓形成。同时患者应密切观察，一旦出现红肿热痛等不适情况及时就医检查。患者置管维护依从性以及个人卫生不理想均可能会引起PICC相关性血栓和血液感染，重视置管期间的个人卫生和自我管理能最大限度地降低并发症的发生风险[31]。

3.3 药物预防 在肿瘤患者的治疗过程中，预防性使用抗凝药物对降低PICC相关性静脉血栓的发生风险具有积极意义，但学界对抗凝药物的使用还存在较大争议。这是由于将抗凝药物应用于PICC相关性静脉血栓的预防还存在诸多不确定性，包括抗凝药物的选择、作用效果、使用剂量、使用方法等均尚未明确。Couban等[32]报道，在预防肿瘤PICC相关性静脉血栓的研究中，使用达肝素钠预防血栓发生的效果与安慰剂无显著差异，使用华法林治疗也无法降低肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的发生率。由于使用抗凝药物预防肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的发生还存在诸多的不确定性，因此目前美国和德国等许多国家并不推荐使用抗凝药物作为预防血栓的策略，而是建议患者以加强肢体功能锻炼、进行定期彩超检查作为预防和监控血栓发生的策略。

4 小 结

PICC相关性静脉血栓的发生受到许多因素的影响，肿瘤患者由于自身疾病的特点，血液处于高凝状态，因此发生的风险更高。肿瘤患者体质弱、缺乏运动、血流速度低，接受放化疗使用高渗溶液及刺激性药物极易对血管造成损伤， PICC相关性静脉血栓的发生率显著增高。采取预防与管理并重等综合措施才能有效降低肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的发生风险。