网络游戏成瘾的正念干预及可能机制

陈洁宇，向慧

早期文献发现药物、心理以及物理干预在治疗网络游戏成瘾(internet gaming disorder，IGD)上已有不少探索[1]。但随访研究显示IGD患者出院1年时复发率为70.6%[2]；表明IGD作为易复发类疾病，治疗效果难以维持，新治疗方法亟需发展。正念干预(mindfulness-based interventions，MBIs)作为认知行为疗法的第3次浪潮，走进了研究者的视野中。物质成瘾的研究表明MBIs是一项长期性的干预手段[3]。IGD患者长期坚持正念冥想训练，可能有助于降低复发概率。有关IGD患者的影像学研究表明患者的大脑激活状态与物质成瘾或病理性赌博患者中观察到的类似[1]。但目前IGD干预研究中没有神经机制的内容[4-6]。因此本文参考与IGD具有相似症状和神经机制的物质成瘾相关文献[7]，探讨MBIs干预IGD的可行性及可能的神经机制。

1 IGD概述

第42次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2018年6月，中国网民规模达8.02亿，互联网普及率为57.7%，网络游戏类型的多样化和游戏内容的精品化趋势明显[8]。随着网络的普及，IGD也进入大众视野。

IGD指持续、反复地使用网络参与游戏，经常与其他人一起游戏，导致视力下降、情绪不稳定等临床显著的损害或痛苦。美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)将IGD归为需要进一步研究的疾病类别中[9]。2017年4月发布的《国际疾病分类》第11版(ICD-11)精神与行为障碍(草案)新增游戏障碍的诊断分类，并纳入物质使用或成瘾行为所致障碍章节[10]。

2 MBIs概述

MBIs指个体自觉地将注意力集中于体验其思想、情绪和身体感觉上，并以觉察、接纳和非批判的态度关注于当下体验的训练方式。正念的关键点在于非批判的态度，认识到大多数时间内发生的现象都是短暂的，并不为这些短暂的发生做出冲动的反应，从而达到抑制不健康行为的目的[11]。正念治疗目前包括正念减压(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、辩证行为疗法(dialectical behaviour therapy，DBT)、正念认知(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、正念防复发(mindfulness-based relapse prevention，MBRP)、正念养育(mindful parenting)等[12-13]。

3 MBIs干预IGD的具体方法和作用

3.1 具体干预方法 冥想是MBIs的重要内容。早期的冥想训练仅仅在一些正式或非正式的禅修中心举行，在静默的氛围中连续10 d以音频指导静坐，每天长达11 h，针对成瘾的练习还会要求个体观看讲述渴求或成瘾经验的视频[10]。正念呼吸和身体扫描是冥想中常见的两个练习，要求个体在练习过程中，每当发现注意力分散时需把注意重新带回到当前的身体感觉上[11]。

3.2 MBIs对IGD的矫正 压力通过心理资源(自尊、自我控制)和消极情绪的多重中介作用对IGD产生影响[14]。探究MBIs疗效的心理机制和关键点，可能对预防和治疗IGD有重大帮助。

一项大样本横断面研究显示，有更多正念品质(如非批判态度、觉察能力)的青少年对网络社交的偏好程度更低，更少使用网络调节情绪，自我调节能力更高[15]。这表明正念品质是防止IGD的一项保护性因素。另一项研究显示IGD儿童经正念认知训练后正念水平显著提高，同时抑制控制水平显著提高，对网络的依赖性显著降低[16]。值得注意的是，该文提到的MBCT是研究者依据正念认知理论自编干预步骤，不是标准的MBCT。

4 MBIs干预IGD可能的作用机制

目前研究证实IGD患者与游戏相关的认知加工受损有关[7]。这些认知加工作为成瘾行为复发过程中的预测因素，是研究者在探讨干预如何起作用的靶向目标。影像学的发展帮助物质成瘾的相关研究从预测因素及其相关联的脑区探索MBIs的作用机制。目前，MBIs影响IGD作用机制的研究十分不足。本文借助与IGD具有相似症状和神经机制的物质成瘾，推测MBIs干预IGD可能的作用机制。

4.1 渴求 渴求一直是评判成瘾水平的指标之一[17]。Westbrook等[18]认为渴求与正念训练之间存在两条神经通路：自上而下的路径和自下而上的路径。自上而下路径是指通过高级皮质区对低级子皮质区的抑制发挥作用，自下而上的路径则通过自动化行为反应激活与渴望相关的脑区。MBIs治疗物质成瘾的研究发现，由于前扣带回(anterior cingulate gyrus，ACG)和纹状体激活下降，暴露于物质线索下的患者可能会降低自下而上对成瘾物质相关线索的反应性[19]。另外，MBIs可以打破消极情绪和渴求之间的联结[17]。研究提出,当个体意识到当下的渴求，会阻碍个体的物质使用行为[20]。

4.2 自动化行为反应 强迫性的刺激-反应模式自动化寻求成瘾物的行为，形成了一种自动化动作图式。MBIs被认为是一项去“自动化”的技术[17]。一项开拓性研究采用正电子发射型计算机断层显像，证实MBIs通过作用于纹状体，增加纹状体多巴胺的释放，调节个体的自动化行为反应[19]。Garland等[17]认为正念可以增强丘脑皮质环路的功能连接，包括前额叶、扣带回、顶叶和丘脑后部，这些与控制功能息息相关的脑区为纹状体和内侧颞叶提供了更多的神经反馈，这个反馈过程理论上有利于个体对当前行为和思想进行觉察。还有研究认为正念通过扩张额顶叶元认知注意网络，强化自上而下的加工过程，从而打破自动化行为反应[20]。

4.3 注意偏向 注意偏向是成瘾行为复发的强预测因素之一[20]。早期的事件相关电位(event-related potential，ERP)研究证实IGD患者对特有的成瘾相关线索的高度敏感化引起的注意偏向可能是其成瘾行为产生和维持的重要基础[21]。研究发现，正念练习可以增强背侧注意网络的功能连接，提高注意重新定向的能力；并且在腹侧注意网络的作用下，执行注意的警觉功能，对可能到来的的刺激保持高敏感的准备状态[22-23]。

由于中脑皮质多巴胺系统的刺激，成瘾物线索更易捕获非意志注意，并且成瘾个体丧失了将注意从这类线索中脱离出来或进行转换的能力[23]。酒精成瘾的相关研究已经证实MBIs可以矫正患者对酒精线索的注意偏向[24]。MBIs通过培养注意重新定向的能力，让注意脱离成瘾物的相关线索，或许可以帮助IGD患者控制对网络游戏线索的注意偏向，将注意定向到有益于健康的刺激上。

4.4 奖赏 神经机制的研究表明，虽然行为成瘾比较药物成瘾在奖赏机制上有所不同，但奖赏系统的缺陷是网络成瘾行为的高风险因素[25]。Liu等[26]认为IGD患者大脑的奖赏系统发生了改变。

而关于正念的研究则认为，正念可以帮助个体在奖赏预期判断失误时，降低纹状体的激活水平，从而减弱奖赏预期和成瘾物相关线索之间的联系，增加脑岛后部血氧水平依赖信号[27]。经验丰富的冥想者(个体冥想练习>10 000 h)在冥想状态下额纹状体奖赏环路的激活水平上升[18]。这表明成瘾患者失调的奖赏环路，有可能在冥想练习下进行重塑。

4.5 压力和负性情绪 压力是个体成瘾的有效预测因素[12]，负性情绪是一项引起渴望和复发的常见因素[17]。当这两种状态作用于个体，并使个体意欲摆脱它们却深感无力时，成瘾物使用的动机更加显著。使用功能性磁共振的早期研究显示，正念干预后的个体内侧前额叶皮质(medial prefrontal cortex，MPFC)和ACG激活增强，而MPFC和ACG与情绪管理密切相关[12]。多项研究都发现MBIs干预物质成瘾在缓解压力以及提高抗压能力上具有突出的疗效[3,11-12,28]。Eric等[20]对8周MBIs前后的大脑进行了纵向测量，对比控制组，正念组的后扣带回皮质(posterior cingulate cortex，PCC)、颞顶联合区和小脑的灰质密度显著增加，杏仁核的灰质密度显著减少。杏仁核与压力状况下的情绪反应密切相关，猜测以上脑区是正念改善压力的神经学基础，仍需进一步研究证实。

以上研究证实了正念对成瘾复发因素的影响，为MBIs打破IGD行为模式、降低渴求感和压力水平提供一定的依据。长期的正念练习借由大脑皮质的改变，可能促使IGD患者觉察网络使用的自动化行为模式以及对网络游戏线索的注意偏向，重塑失调的奖赏环路。

5 小结

MBIs作为治疗成瘾的新兴手段，在IGD上的应用较为空白，只在药物成瘾上经受了许多有效性检测。初步的研究证实采用正念认知进行干预减少IGD患者对网络依赖性的作用，有助于提高自我监管能力。而药物成瘾的研究多采用MBRP，IGD作为成瘾类疾病，MBRP疗效更应该被检测。

多数文献都认可MBIs在矫正成瘾行为上的作用，但并不是所有的结论都一致。考虑到MBIs对被试的依从性要求较高，需要患者坚持不懈地进行正念训练，如患者较为松懈或自制力不高，治疗效果就会极差。一项调查表明，有慢性疼痛、易焦虑紧张、易感到悲伤和压力大的人在日常生活中更能坚持冥想训练[29]。对影响MBIs疗效因素的探讨，有利于治疗师控制和减少治疗中的不利影响，达到更好的治疗效果。

青少年和儿童作为网络游戏的主要面向群体，一篇纳入全球50项研究的系统综述提示，IGD患者中以青少年多见[10]。面对尚未独立的青少年IGD患者，家庭因素是一个不能忽视的部分。目前的研究已经证实正念养育对于打破心理问题的代际传播、改善家庭功能上的作用[13]，正念养育应该被纳入到治疗青少年IGD的治疗过程，关于其疗效的研究也应该得到补充。