李氏铜砭刮痧对脓毒症外感发热患者即时退热效果的影响

张利娟，郑静霞，徐 艳，郑雅芳，蔡 静，陈配配

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006；2. 广东省中医院，广东 广州 510120)

脓毒症是由于感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能损害[1-2]。其本质为机体对各类感染因素的一种全身炎症性反应，随着病情的进一步发展可导致多器官功能障碍综合征(MODS)，是危重病患者死亡的主要原因之一[3]。据统计，每年全球脓毒症患者约有3 150万例，严重脓毒症患者约为1 940万例，其中死亡患者高达530万[4]。近年来，尽管脓毒症的器官功能支持技术和抗感染治疗取得了一定进步，但是其病死率仍高达30%～70%[5]。外感发热是脓毒症的常见急症之一，是机体对各种有害刺激的防御反应[6]。当体温高达39 ℃时，可增加机体消耗和心脏负担，导致心跳、呼吸频率加快，全身各系统功能障碍。长时间高热可损伤脑组织，甚至可导致脑死亡[7]，因此做好体温管理是治疗脓毒症的重要环节。李氏铜砭刮痧疗法由上海问痧堂堂主李道政先生所创，是在砭石疗法的基础上，将黄铜制成虎符铜砭代替砭石的一种新兴刮痧疗法[8]，该疗法是李老三十多年的临床实践和中医理论研究探索的成果。广东省中医院自引进李氏铜砭刮痧操作技术以来，初步临床观察显示其对脓毒症外感发热患者具有较好的退热效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 脓毒症西医诊断参照2016年第45届美国重症医学年会发布的“脓毒症-3”新定义[5]：感染引起的序贯性器官功能衰竭评价(sequential organ failure assessment, SOFA)评分≥2分。外感发热中医诊断标准：凡因感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证[9]。

1.2纳入标准 ①符合西医脓毒症诊断标准；②符合中医外感发热症诊断标准；③发热2 d以内；④体温(腋温)38～39 ℃；⑤器官功能不全≤1个；⑥APACHEⅡ评分≤25 分；⑦年龄18～85岁；⑧家属或患者自愿签署知情同意书。

1.3排除标准 ①妊娠、哺乳期妇女；②中枢神经性发热疾病者；③有糖尿病、恶性肿瘤或精神病者；④凝血功能障碍者；⑤瘢痕体质及皮肤划痕试验阳性者；⑥甲乙类急性传染病者；⑦已使用物理降温或其他退热药物者；⑧刮痧部位皮肤表面有斑疹、破损、水泡、溃疡者；⑨高热合并痉、厥、闭者。

1.4样本量的估算及分组 选取2020年1—11月在广东省中医院ICU入住确诊为脓毒症外感发热的患者82例为研究对象。采用PASS15.0软件进行样本量的估算，根据前期预试验结果，李氏铜砭刮痧有效率为85.0%，常规治疗与护理有效率为60.0%，取α=0.05，1-β=80%，2组按照1∶1设计，经计算得出样本量n1=n2=37，因此所需最少病例为74例，考虑存在10%脱落的可能，扩大样本量为82例。使用PEMS3.1版统计软件包进行随机分组，输入样本量82，分组数为2，按1∶1的比例，输出随机分配结果，每组41例。制备随机分配卡，并装入不透光密闭信封，由专人保管，根据入组次序统一编号，所有合格受试者按其进入顺序拆开信封给予相应的干预。本试验遵循中国临床试验的相关法规和《赫尔辛基宣言》，试验方案已获得广东省中医院伦理委员会批准(BF2019-162-01)。

1.5盲法 本研究观察组干预措施为李氏铜砭刮痧，无法对方案实施者和研究对象进行设盲，因此本研究只对结局评价者和数据统计人员设盲，试验过程中不揭盲，直至试验研究结束时方可揭盲。

1.6干预方法

1.6.1对照组 给予常规治疗与护理。参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[10]中的建议，给予抗感染、液体复苏和器官功能支持等治疗。护理上实时监测体温，汗出及时用干毛巾擦干，病情允许情况下鼓励患者多饮温开水，或给予鼻饲温开水。观察期间，若体温不降或持续升高超过39.0 ℃，则按医嘱给予对症处理，并做好相关记录。

1.6.2观察组 在常规治疗与护理的基础上给予李氏铜砭刮痧。刮具：虎符铜砭，虎符铜砭由黄铜所制，是上海问痧堂堂主李道政先生根据多年使用心得设计而成的一种刮板。辅助材料：北京康而福保健品厂生产的刮痧油[批号：(97)京卫品字082号GB7919-87]。取穴：大椎、曲池、合谷、劳宫、太冲、胸腺。操作步骤：①体位，四肢宜取仰卧位,背部大椎穴，根据病情需要可取俯卧位或侧卧位。②清洁，刮痧前常规清洁,以保持皮肤和刮具的洁净,防止致病菌的侵袭,以免产生不良后果。③施术，涂刮痧油，然后按照先上后下、先左侧后右侧的顺序依次刮拭大椎、胸腺、曲池、合谷、劳宫、太冲。以一手拿住刮板,拇指放在刮板的一侧,其余四指放在刮板的另一侧，与体表呈45°左右,板薄的一面与皮肤接触,利用腕力以徐而和手法进行刮痧。即刮痧时不要太快、太重，整个刮痧过程中，力道要一致，不飘忽，徐徐缓慢又微用力，力道大小以受刮者能忍受为主。要求每个穴位要刮透，同一穴位以同一力度刮至不再冒出新痧为止。整个操作约30 min，以1次刮痧为1个疗程。若体温反弹，还需刮痧治疗，需等痧退后再刮，一般需要在同一时间进行刮痧。对一些不出痧或出痧较少的患者,不可强求出痧。此外，还应根据患者的年龄、体质、病情、出痧程度、是否晕刮及刮痧的施术部位等灵活掌握刮痧的时间。④刮痧后处理，注意保暖、避风寒，用干净纸巾或毛巾将刮痧部位擦干净,出痧后让患者饮或鼻饲40 ℃的温开水250～500 mL。

1.7观察指标

1.7.1即时退热效果 将水银体温计校正至35 ℃以下，测量患者干预后0.5 h的腋窝温度，并与干预前的温度进行比较。即时退热效果判定标准[11]：显效为干预0.5h后体温下降≥1.0 ℃；有效为干预0.5 h后体温下降0.5～0.9 ℃；无效为干预0.5 h后体温下降<0.5 ℃。

1.7.2干预后不同时间点体温 记录干预后0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h体温。

1.7.3炎症反应指标 炎症反应指标包括血白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)，分别于干预前及干预24 h后抽取外周静脉血送检验科，由检验科一名医生协助检测。

1.7.4安全性评价 密切观察、记录试验过程中出现的不良事件并做好相关记录。若发现不良事件，则立即停止刮痧；根据病情决定是否中止观察，必要时给予相关处理。同时，观察者应对病情和相关因素进行综合分析，研究与干预措施的相关性，并进行病例追踪调查和随访。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 研究期间对照组脱落3例(1例拒绝配合治疗，2例因病情变化、家属要求放弃治疗)，脱落率为7.32%(3/41)；观察组脱落2例(1例拒绝配合治疗，1例违背试验方案)，脱落率为4.88%(2/41)。最终有效病例77例，其中对照组38例，观察组39例。2组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、干预前体温、发热时长、感染灶及抗炎抗菌药物的使用情况等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组脓毒症外感发热患者一般资料比较

2.22组脓毒症外感发热患者即时退热效果比较干预0.5 h后，观察组即时退热效果优于对照组，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者即时退热效果比较 例

2.32组患者干预前及干预后不同时间点体温比较 干预前2组患者体温比较差异无统计学意义(P>0.05)。经重复测量数据的方差检验分析，干预后2组患者体温比较差异有统计学意义(F=85.495，P<0.001)。见表3。

表3 2组脓毒症外感发热患者干预后不同时间点体温比较

2.42组患者干预前后炎症反应指标比较 干预前2组患者WBC、CRP、PCT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预24 h后，2组患者WBC、CRP、PCT水平均明显下降(P均<0.05)；观察组患者WBC较对照组患者下降更明显(P<0.05)，但2组间CRP、PCT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组脓毒症外感发热患者干预前后炎症反应指标比较

2.52组安全性评价 所有患者在观察期间未发现与本研究相关的晕刮、变态反应、皮肤破损、皮下出血等不良反应。

3 讨 论

中医学并无“脓毒症”这一病名。最新的脓毒症3.0将其定义为因机体对感染反应失调而导致的器官功能障碍的一类综合征[5]。脓毒症的病因病机复杂，目前大多学者认为毒邪内蕴、脉络瘀滞、正气不足是本病发生的主要病因[12-13]。也有学者认为，瘀毒贯穿于脓毒症发生发展的全过程，是脓毒症发生发展的始动因素[14]。发热是脓毒症患者的常见症状，有外感发热和内伤发热之分，脓毒症患者由于感染，多起病急骤、传变迅速、病势凶猛，机体免疫系统急性应激奋起抵抗，其发热多表现为高热甚至是超高热，结合其起病特点分析认为，脓毒症发热当属外感发热的范畴[15-16]。脓毒症外感发热是因外感六淫邪气，毒邪入里，邪正剧烈交争，毒邪亢盛的一种综合表现，其热势若得不到及时有效的缓解，病邪可能随时加重，内陷营分或血分，则有伤五脏六腑之虞。治当扶正祛邪，通络排毒，以鼓舞正气，祛邪外出，防止毒邪进一步损害，此为治疗脓毒症外感发热的核心之所在。

本研究结果显示，干预后观察组即时退热效果优于对照组，不同时间点体温低于对照组。说明李氏铜砭刮痧疗法治疗脓毒症外感发热具有起效快、即时退热效果稳定的优势。李氏铜砭刮痧疗法与其他刮痧疗法不同的是，一方面，该疗法尤重补泻，以调气为首，以“通”为核心，善于以通为治，以通为补，以通为泻。操作手法上强调“徐而和”，“徐”即舒缓之意，“和”即协调之意，给患者施以柔和深透疏通之法，所刮之处可催气、造气、调气，相比于传统刮痧疗法，局部渗透作用及行气活血的能力更深更强，可激发卫表阳气，推陈出新，增强扶正祛邪、排毒，防病治病的作用，从根本上纠正脓毒症毒邪内蕴、脉络瘀滞、正气不足的病因病机。另一方面，该疗法选用的刮具为黄铜所制的刮痧板，铜属金，肺主皮毛，刮痧时铜砭直接接触人体的皮肤，符合中医学“同气相求”的原理，且铜能与人体产生强烈的共振频率，可升高刮痧部位的温度，有利于化解脉里瘀结，清除体内毒素和废物。本研究所选穴位大椎为“三阳、督脉之会”可通行督脉，调整全身功能，具有退热解表的作用，为治疗热证的要穴。曲池为手阳明大肠经之合穴，与肺相表里，具有解表除邪、调和营血、清热解毒之功，善治外感发热。合谷为手阳明大肠经原穴，与曲池相配为本经原合配穴，可双调气血，具有发汗解表、清泻肺热的作用。劳宫为心包经的荥火穴，具有醒神开窍、清热除烦、引热下行的作用。太冲为肝经原穴，与合谷堪称经典配穴，俗称四关穴，具有调和阴阳、开泻热闭、清心醒脑安神的作用。胸腺为机体的重要淋巴器官，《内经》和《玄隐遗密》中的谿谷理论发现刮拭胸腺，可以充分调动人体自愈力，激活人体免疫细胞，增强机体抵抗力。以上诸穴合用，可以加强扶正祛邪、清热解毒、凉血退热之功。故李氏铜砭刮痧疗法较常规治疗具有明显优势。

据报道，“刮痧”可将体内带有秽浊之毒的离经之血，透到皮下形成“痧”，痧逐渐溃散的过程可引起自体溶血，加快局部肌肉组织新陈代谢，改善人体血液循环，减轻炎性反应[17]。本研究发现，观察组干预后WBC、CRP、PCT均较干预前明显降低，且WBC明显低于对照组，但2组CRP、PCT水平比较差异无统计学意义。提示李氏铜砭刮痧对脓毒症外感发热患者的炎症反应可能具有一定的调节作用，究其原因可能与本研究干预时间较短，未能展示更长时间运用李氏铜砭刮痧的治疗作用和效果有关。

综上所述，李氏铜砭刮痧疗法干预脓毒症外感发热患者，无严重不良事件发生；与常规治疗与护理对比，具有退热起效快、即时退热效果稳定的优势，对炎症反应可能具有一定调节作用，可有效阻断疾病的进一步发展和恶化，值得临床应用推广。但需要进一步的多中心随机对照试验来明确该疗法对炎症反应的作用机制与效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。