颈动脉超声对锁骨下动脉盗血综合征患者健侧椎动脉的血流动力学评估

孔丽娟，惠品晶，丁亚芳，刘 曼，张 白，胡春洪

（苏州大学附属第一医院1.颈脑血管超声科，2.医学影像科，江苏苏州 215006）

锁骨下动脉（subclavian artery，SA）狭窄性病变约占外周血管病变的20%［1-3］。当SA 近心段（即分出椎动脉之前）狭窄或闭塞，由于虹吸力的作用，导致患侧椎动脉（vertebral artery，VA）血流频谱形态、血流方向发生改变，从而引起后循环缺血以及患侧上肢缺血等临床表现，即锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）。SSS 患者临床症状通常不明显，严重狭窄或闭塞患者可表现出头晕、一侧肢体乏力、皮温下降、双侧上肢血压相差20 mmHg 以上等临床表现［4］。但由于临床测量血压通常只测定单侧上肢血压，因此，SSS 常因缺乏典型症状而漏诊。

随着超声检测技术的提高及分辨率的增强，颈动脉超声检查（carotid Doppler ultrasonography，CDU）可清晰显示双侧VA 及SA，通过评估VA 的血流动力学改变，从而对SSS 进行早期诊断和分级，并可直接观察到SA 的狭窄情况，是目前首选的诊断SSS 的无创性影像学检查方法［5，6］。本研究旨在分析探讨不同类型SSS 患者的健侧VA 血流动力学变化的超声特征，以期为SSS 的诊断提供更多的客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性连续纳入2019 年1 月～2021 年6 月于苏州大学附属第一医院卒中中心CDU 诊断并经CT血管成像证实为动脉粥样硬化性SSS 者152 例为研究组，其中男性101 例，女性51 例，年龄50～97 岁，平均年龄（68.6±10.0）岁。将152 例SSS 患者分为Ⅰ型即隐匿型盗血者47 例，Ⅱ型即部分型盗血者60例和Ⅲ型即完全型盗血者45 例。对照组：同期健康体检中心排除心脑血管疾病者46 例，其中男性31例，女性15 例，年龄53～92 岁，平均年龄（66.6±8.9）岁。

纳入标准：（1）通过CDU 诊断仅一侧SA 狭窄或闭塞，且位于VA 分出之前；（2）患侧VA 有不同程度盗血。

排除标准：（1）有VA 或对侧SA 狭窄等；（2）有颈部或颅内大动脉支架置入术及手术病史；（3）颈部动脉夹层、大动脉炎等非动脉粥样硬化性疾病；（4）有心律不齐或心超提示有心房黏液瘤、瓣膜置换术等影响脑血流动力学的心脏病史。

1.2 仪器及方法

CDU 检查：采用荷兰飞利浦公司CX50 彩色多普勒超声诊断仪，选择L12-3 线阵探头和C5-1 凸阵探头，常规检测双侧颈部动脉，并重点对SA 狭窄程度及双侧VA 的血流频谱形态检查。记录并分析SSS 患者双侧VA 管径、收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张期末流速（end diastolic velocity，EDV）、阻力指数（resistance index，RI）等。颈动脉超声检查参照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》［7］。各参数均由两名有经验的血管超声医师重复检测3 次，并取其均值。

参照盗血类型的判断标准［8］分为3 型：（1）Ⅰ型即隐匿型盗血：血流方向正常，但收缩期呈切迹血流频谱；（2）Ⅱ型即部分型盗血：收缩期血流方向逆转，舒张期方向正常；（3）Ⅲ型即完全型盗血：收缩期及舒张期均呈血流方向逆转。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用（±s），计数资料用百分比（%）表示。计量资料多组间比较采用方差分析，采用LSD-t检验行组间的两两比较；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

研究组与对照组比较，高血压、糖尿病、吸烟及血脂异常差异具有统计学意义（P＜0.05），对血脂异常者分类分析，总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般临床资料比较Tab 1 Comparison of general clinical data

2.2 SSS 分型与病变部位

3 种类型SSS 病变部位均以左侧多见，3 者间比较，差异无统计学意义（χ2＝1.100，P＝0.577），见表2。

表2 3 种类型SSS 病变部位比较［%（n）］Tab 2 Comparison of lesion sites of three types of SSS［%（n）］

2.3 3 种类型SSS 健侧VA 血流动力学参数与对照组比较

研究组中3 种类型SSS 健侧VA 血流动力学参数分别与对照组比较，Ⅰ型与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型分别与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；同时3 种类型SSS 健侧VA 血流动力学参数之间两两比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3，健侧VA 血流动力学参数随盗血程度的加重而增加。如图1～3，Ⅰ型SSS 患者健侧VA 的PSV 为58 cm/s，EDV 为21 cm/s，RI：0.634；Ⅱ型PSV 为81 cm/s，EDV 为25 cm/s，RI：0.688；Ⅲ型PSV 为114 cm/s，EDV 为30 cm/s，RI：0.735。

图1 Ⅰ型SSS 患者双侧VA 的血流动力学表现Fig 1 Hemodynamics of bilateral VA in patients with type ⅠSSS

表3 管径及血流动力学参数分析（±s）Tab 3 Analysis of diameter and hemodynamic parameters（±s）

表3 管径及血流动力学参数分析（±s）Tab 3 Analysis of diameter and hemodynamic parameters（±s）

注：aP＜0.05 vs.对照组，bP＜0.05 vs.Ⅰ型，cP＜0.05 vs.Ⅱ型。

分组n 管径（mm）PSV（cm/s）EDV（cm/s）RI对照组46 3.36±0.52 45.5±8.5 15.9±3.9 0.65±0.06Ⅰ型47 3.46±0.46 46.9±7.2 17.1±3.2 0.63±0.06Ⅱ型60 3.87±0.48ab 75.5±27.1ab 19.8±8.4ab 0.73±0.08abⅢ型45 4.12±0.50abc 87.6±25.2abc 26.0±7.1abc 0.79±0.08abc FP 24.664 52.703 23.989 20.893＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

图2 Ⅱ型SSS 患者双侧VA 的血流动力学表现Fig 2 Hemodynamics of bilateral VA in patients with type ⅡSSS

图3 Ⅲ型SSS 患者双侧VA 的血流动力学表现Fig 3 Hemodynamics of bilateral VA in patients with type ⅢSSS

3 讨论

动脉粥样硬化是缺血性卒中的最常见原因。Kim 等［9］研究指出高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等是导致动脉粥样硬化的高危因素。本研究一般临床资料分析显示，研究组与对照组比较，高血压、糖尿病、吸烟及血脂异常差异具有统计学意义（P＜0.05），对血脂异常者分类分析，总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此，控制危险因素对预防缺血性卒中具有至关重要的作用。

据文献报道，锁骨下动脉盗血综合征的发生率在0.6%～6.4%［10］，超过80%为左侧病变，本研究则为75.7%，与以往研究数据相近。左侧SSS 发生率高可能是由于左侧SA 走行于前斜角肌内侧，容易形成血流限流病，另外，左侧SA 直接起自主动脉弓，两者间形成的夹角较大，血流通过时容易在此处形成湍流，增加对血管壁的剪切力，易形成动脉粥样硬化斑块；而且与右侧相比，左侧SA 的直径相对较小，因此左侧SSS 发生率是右侧的3 倍［11，12］。

SSS 盗血通路主要有3 条：VA-VA 通路、基底动脉-VA 通路、枕动脉-VA 通路，当VA 及对侧SA无明显狭窄及闭塞时，VA-VA 通路是最常见的［13］。因此，本研究发现，研究组中3 种类型SSS 健侧VA血流动力学参数分别与对照组比较，Ⅰ型与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型分别与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），笔者认为，因Ⅰ型SSS 患侧VA 频谱表现为血流方向正常，仅可见收缩期切迹，VA-VA 盗血量较少，而Ⅱ型、Ⅲ型患侧VA 表现为不同程度的血流方向逆转，故对健侧VA 的盗血量增加，在其长期形成过程中，健侧VA 代偿性的管径增大，血流速增高；因此3 种类型SSS 健侧VA 血流动力学参数之间两两比较，管径及血流动力学参数随盗血程度的加重而增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，超声医生在临床工作过程中须注意，当一侧VA 管径及血流动力学参数增高时可能存在着对侧SSS，并伴有VA-VA 盗血通路，且增高程度与SA 的盗血类型相关。同时需警惕健侧VA血流动力学参数的增高是因为代偿所致，而非狭窄性质的血流速度增高，应综合分析避免误诊、漏诊。

作者贡献度说明：

研究设计为第一作者和通讯作者，第一作者进行文章书写，通讯作者进行技术指导，所有作者进行研究数据采集，文中作者贡献度等同，不涉及相关利益冲突。