清热解毒法对热毒证急性心肌梗死介入术后患者巨噬细胞极化的影响

龚兆会，褚庆民，卿立金，赵新军，李 荣，吴 伟，吴 辉

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有高死亡率和高致残率等特点［1］，其病理基础是动脉粥样硬化，能导致冠状动脉狭窄，进而发展为急性、持续性缺血缺氧［1］。研究表明，动脉粥样硬化受许多因素影响，而巨噬细胞极化起重要作用［2］，其极化向M1 型与促进粥样硬化相关，而向M2 型则与促进粥样硬化的炎症修复相关［3］，在冠状动脉上表现为M1 型促进冠脉狭窄而M2 型则与修复冠脉粥样硬化相关［3，4］。临床观察发现，热毒证在AMI 患者中较为常见，其易加重患者心室重构严重程度，且在介入术后热毒基本病机不变［5-7］。清热、解毒等中医药治疗能改善其预后，但与巨噬细胞极化相关的机制尚未完全阐明［8-14］，若能以此为切入口展开更深入地探索，可为中医药防治粥样硬化相关的疾病开拓新思路，提供临床依据。因此，本研究通过观察清热解毒法对热毒证AMI 介入术后患者巨噬细胞极化的影响，探讨其对AMI 的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

西医诊断标准：依据《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》以及《非ST 段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》中相关的AMI 诊断部分进行制定［1］。

中医诊断标准：参照《中医内科学》、《中医病证诊断疗效标准》及2014 年《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》［15］对胸痹真心痛的诊断以及辨证分型修订热毒证辨证标准。

1.2 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）已对梗死相关血管进行介入干预；（3）年龄18～85 周岁；（4）签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）筛选期前2 周已进行中药或中成药干预；（2）合并严重肝肾功能异常、恶性肿瘤或其他未能控制的严重疾病；（3）存在其他系统的严重疾病；（4）对本研究药物有过敏或严重不良反应病史者；（5）妊娠期及哺乳期妇女。

1.4 脱落标准

受试过程中发生严重情况不宜继续研究的患者；自动要求退出者。

1.5 一般资料

纳入2020 年5～12 月在广州中医药大学第一附属医院接受介入治疗的AMI 热毒证患者60 例，根据软件产生的随机数字将患者随机分为试验组和对照组各30 例。试验组包括18 例男性和12 例女性；平均年龄（59.73±10.33）岁；平均病程（4.82±1.21）h。对照组包括19 例男性和11 例女性；平均年龄（60.38±11.02）岁；平均病程（4.53±1.84）h。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.6 治疗方法

两组AMI 患者介入术后均予相应的对症治疗（包括绝对卧床、监护、抗血小板聚集等）。对照组予常规治疗，其中他汀类药物选择辛伐他汀（默沙东有限公司，批号：100601-201003）20 mg，每晚睡前服。试验组在对照组的基础上增加黄连解毒汤（黄连15 g、黄柏10 g、黄芩10 g、栀子15 g，由广州中医药大学第一附属医院提供饮片，并由医院的煎药室统一煎制成150 mL 药液，饭后温服，每日1 剂）干预。两组干预时间均为2 周。本研究由单位的伦理委员会通过审核。

1.7 观察指标及方法

1.7.1 西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ） SAQ 分为5 大项19 个条目：躯体活动受限程度［physical limitation，PL，问题1（包含9 个条目）］，心绞痛稳定状态（anginal stability，AS，问题2），心绞痛发作情况（anginal frequency，AF，问题3～4），治疗满意程度（treatment satisfaction，TS，问题5～8），疾病认知程度（disease perception，DP，问题9～11）。医生将SAQ问卷对患者进行解释说明后由患者独立完成，分别于治疗前、治疗后对5 大项19 个条目逐项评分，评分越高，患者生活质量及机体功能状态越好［16］。

1.7.2 CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2水平 用酶标仪（来自美国Bio-Rad 公司，680 型）测血清肌酸激酶（CK，批号：CSB-EL005460HU）、肌酸激酶MB 同工酶（CK-MB，批号：CSB-E05140 h）、脂蛋白磷脂酶A2（LP-PLA2，批号：CSBE08319h），试剂盒来自武汉华美生物。超敏肌钙蛋白I（hs-TnI，批号：YXL13516-48T）试剂盒来自成都远诺天成科技。

1.7.3 巨噬细胞表型分化 实验前后采集患者血清，应用人CD68、CCL2、CD206 分子酶联免疫分析试剂盒检测血清中CD68、CCL2、CD206水平，其中CD68 分子标记巨噬细胞，CCL2/CD68 标记M1 型巨噬细胞，CD206/CD68 标记M2 型巨噬细胞。计算M1/M2 比值。

1.7.4 不良反应 观察患者三大常规及肝肾功能，同时观察治疗过程中的不良事件发生情况。

1.8 统计学处理

采用SPSS21.0 统计分析软件，计量数据以均数±标准差（±s）表示，资料满足正态分布者采用t检验，非正态分布者采用Wilcoxon 秩和检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义［17］。

2 结果

对照组有1 例脱落，试验组有2 例脱落，脱落原因均为拒绝复诊退出研究，最终57 例患者完成本临床研究，其中试验组28 例，对照组29 例。

2.1 两组患者症状比较

治疗后两组西雅图心绞痛量表5 大项评分均明显上升（P＜0.05 或P＜0.01），心绞痛症状显著缓解，且试验组AS、AF、TS、DP 评分均显著高于对照组（t=3.473、3.118、2.157、2.391，P＜0.05 或P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者西雅图心绞痛量表评分比较（±s）Tab 1 Comparison of SAQ scores of two groups（±s）

表1 两组患者西雅图心绞痛量表评分比较（±s）Tab 1 Comparison of SAQ scores of two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别DP（分）43.34±8.29 55.93±11.34**△4.85 0.000 42.04±12.32 49.42±9.23*2.597 0.012时间治疗前治疗后n试验组30 28 tP对照组治疗前治疗后30 29 tP PL（分）40.43±11.03 48.75±10.24**2.971 0.004 41.38±9.88 49.01±10.73**2.843 0.006 AS（分）49.73±10.93 88.02±11.33**△△13.099 0.000 47.20±12.12 78.29±9.79**10.817 0.000 AF（分）53.13±10.56 78.99±11.82**△△8.799 0.000 54.89±13.02 69.01±12.33**4.274 0.000 TS（分）39.18±11.23 66.93±12.74**△8.814 0.000 41.74±10.99 60.12±11.06**6.102 0.000

2.2 两组患者CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2 水平比较

治疗后两组CK、CK-MB、hs-TnI 及LP-PLA2水平均明显下降（P＜0.01），其中试验组hs-TnI、LP-PLA2水平明显低于对照组（t=2.158、2.823，P＜0.05 或P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者心肌标志物比较（x±s）Tab 2 Comparison of cardiomyopathy markers in patients of two groups（±s）

表2 两组患者心肌标志物比较（x±s）Tab 2 Comparison of cardiomyopathy markers in patients of two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

LP-PLA2（ng/L）598.32±212.65 181.80±115.23**△△9.179 0.000 643.06±292.59 263.26±102.44**6.553 0.000组别n试验组时间治疗前治疗后30 28 tP对照组治疗前治疗后30 29 tP CK（U/L）879.90±355.34 141.25±122.42**10.432 0.000 987.97±649.22 168.28±193.36**6.524 0.000 CK-MB（U/L）155.67±77.76 23.57±29.20**8.446 0.000 176.47±106.15 26.38±35.78**7.226 0.000 hs-TnI（ng/mL）17.52±21.67 1.88±3.48**△3.771 0.000 16.19±13.15 3.79±3.20**4.937 0.000

2.3 两组患者巨噬细胞表型分化比较

治疗后两组患者巨噬细胞中M1 型巨噬细胞比例（CCL2/CD68）明显下降（P＜0.05 或P＜0.01），M2 型巨噬细胞比例（CD206/CD68）上升（P＜0.05或P＜0.01），M1/M2 比值下降（P＜0.05 或P＜0.01）。试验组的M1 型巨噬细胞比例和M1/M2 比值低于对照组（t=3.386、7.58，P＜0.01），M2 型巨噬细胞比例高于对照组（t=5.671，P＜0.01）（表3）。

表3 两组患者治疗前后CCL2/CD68、CD206/CD68、M1/M2 比值比较（±s）Tab 3 Comparison of the ratios of CCL2/CD68，CD206/CD68 and M1/M2 before and after treatment in the two groups of patients（±s）

表3 两组患者治疗前后CCL2/CD68、CD206/CD68、M1/M2 比值比较（±s）Tab 3 Comparison of the ratios of CCL2/CD68，CD206/CD68 and M1/M2 before and after treatment in the two groups of patients（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△△P＜0.01。

M1/M2 比值3.78±1.43 0.83±0.81**△△9.573 0.000 3.91±2.01 2.81±1.13*2.579 0.013组别n试验组时间治疗前治疗后30 28 tP对照组治疗前治疗后30 29 tP CCL2/CD68(%)44.95±10.44 26.38±11.02**△△6.59 0.000 46.07±12.92 37.62±13.83*2.426 0.019 CD206/CD68(%)11.72±6.87 33.54±12.42**△△8.354 0.000 12.83±7.25 17.73±8.29*2.419 0.019

2.4 不良反应

两组患者三大常规及肝肾功能等无明显变化（P＞0.05）。试验组治疗第3 天1 例用药结束后有腹泻发生，随后自行缓解，密切观察未再腹泻，余下患者未出现其他不良反应。

3 讨论

急性心肌梗死属中医学“真心痛”范畴，古今医家对本病论述多以阳虚为本，寒凝、痰浊为标［18］。随着人们生活环境的改变，由于高热量及高脂肪食物摄入、吸烟、缺乏睡眠以及精神压力大等原因，导致热毒、痰热、痰瘀互结致病，其中痹阻心脉更为常见［19］。《素问》曰：“心热病者，……热争则卒心痛”。金·李杲《医学发明》曰：“心热者，是热在血脉也，……掌中热而哕”，阐明了热在血脉，引发心痛的理论，可见真心痛的病机不仅仅存在阳虚寒凝血瘀证［20］，更重要的是火热之毒煎熬血脉日久致瘀，这也为真心痛的热毒病机提供了丰富的中医理论基础［20］。黄连解毒汤是清热解毒法的代表方，既往研究表明黄连解毒汤不仅能改善脑血管疾病的预后［21］，还能显著减少急性心肌梗死介入术后患者心肌损伤，改善患者预后且不增加相关死亡风险［22］。

研究发现，心肌标志物指标CK、CK-MB、hs-TnI 的酶峰降低反映缺血心肌细胞损伤程度较低且心肌恢复较好［23］。LP-PLA2受炎性介质的调节具有促炎症和促动脉粥样硬化的作用［24］，其可以通过减少修复型巨噬细胞的产生来影响心梗后心脏功能及心血管事件的发生［25，26］。高水平的血浆LPPLA2可以预测急性心肌梗死患者介入术后30 d 临床心血管事件的发生［27］。本研究结果显示，对于心肌梗死介入术后患者，黄连解毒汤不仅能显著改善心绞痛症状，还能显著降低CK、CK-MB、hs-TnI 峰值，下调LP-PLA2（P＜0.01），抑制炎症反应同时促进心肌功能的恢复，从而减少心梗后心脏功能恶化及心血管事件的发生。

巨噬细胞在机体炎症调控过程中发挥重要作用，其功能和表型呈现出极大的异质性，分为M1 型和M2 型两种极性分化类型［28，29］。M1（CCL2+/CD68+）型巨噬细胞可分泌TNF-α、IL-1β、IL-12、IL-23 等促炎物质，主要发挥炎症反应和免疫防御功能，常导致机体正常组织的炎症损伤［30，31］。M2（CD206+/CD68+）型巨噬细胞可分泌TGF-β、IL-10等炎症抑制因子，通过诱导抗炎免疫细胞和抗炎因子功能，抑制促炎细胞和促炎因子效应，发挥抗炎症损伤、促进组织修复和纤维变性等作用［32-34］。随着M1/M2 型巨噬细胞极化和粥样硬化相关研究的深入，基于M1/M2 型巨噬细胞炎症调控效应防治急性心肌梗死的策略受到越来越广泛的重视［35-37］。本研究结果显示，黄连解毒汤可抑制急性心肌梗死介入术后患者巨噬细胞向促炎的M1 型极化，促进其向抑炎的M2 型极化，下调M1/M2 比值，发挥其减少急性心肌梗死介入术后患者心肌损伤、抗炎等作用。

综上所述，清热解毒法的代表方黄连解毒汤能有效改善急性心肌梗死介入术后患者的心绞痛症状，并可诱导巨噬细胞由M1 向M2 方向转化，从促炎症到抗炎症，对改善心肌功能和预后有一定的作用。两组都未观察到明显不良反应，表明清热解毒法对治疗热毒证急性心肌梗死安全性良好。由于研究数量有限，观察周期短，更深入的机制尚需进一步研究。

作者贡献度说明：

龚兆会：完成论文的主要人和执笔者；褚庆民：完成研究的主要参与者；卿立金：完成研究的主要参与者；赵新军：研究的参与者；李荣：研究的参与者；吴辉：研究的参与者；吴伟：通讯作者，研究的指导，完成论文的审核校对者。