动态增强磁共振对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值研究

刘彦荣，李刚，曾果

南阳市第二人民医院1影像科，2乳腺肿瘤科，河南 南阳 473000

乳腺癌是全球内女性群体中一种高发的恶性肿瘤，具有较高的病死率。腋窝淋巴结（lymph node，LN）的转移情况是评估乳腺癌临床分期、手术方案制订、综合辅助治疗方案规划及预后评估的关键依据。目前临床上以LN穿刺活检术与前哨淋巴结活检术作为淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）的金标准。由于活检术属于有创检查，在临床应用中具有一定的局限性，且有诱发并发症的风险，因此无法作为常规检查手段应用于临床。动态增强磁共振（dynamic contrast enhancement-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）能够对乳腺癌患者LN进行详细观察，具有更高的分辨率，可充分表现特征数据，量化性评估形态学与内部异质性等特征。同时DCE-MRI具有重复性良好、易于开展、无创等优势，临床应用范围广泛。本研究旨在客观评估DCE-MRI对乳腺癌LNM的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年6月南阳市第二人民医院收治的乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：①在南阳市第二人民医院接受围手术期各项检查且后续在南阳市第二人民医院接受手术治疗的乳腺癌患者；②术前LN病理、术中LN病理等资料完整；③初次确诊的女性；④年龄18～70岁。排除标准：①复发性乳腺癌；②LN病理未确诊；③本次DCE-MRI检查前有放化疗史、手术史、介入治疗史等；④有DCE-MRI检查禁忌证；⑤合并其他恶性肿瘤。根据纳入、排除标准，共纳入96例乳腺癌患者，共涉及161个LN。96例患者，年龄38～67岁，平均（51.96±5.78）岁；肿瘤位置：左侧51例，右侧45例；症状：乳房触及肿块47例，乳头凹陷21例，乳头溢液7例，无典型症状21例。

1.2 检查方法

使用德国西门子Aera 1.5T超导MRI系统进行检查，接收线圈选用16通道乳腺专用线圈。检查时患者采取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于乳腺相控阵线圈凹孔中，双侧乳腺行同时扫描。首先进行常规T1加权成像（T1 weighted imaging，T1WI）、抑脂T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）序列扫描，T1WI扫描参数：重复时间（repetition time，TR）为 4.8 ms，恢复时间（echo time，TE）为2.1 ms，翻转角度为12°；抑脂T2WI扫描选用精准频率反转恢复模式，平均次数为2，TR为3400 ms，TE为90 ms，矩阵为348×300，回波链长度为19，视野范围为260 mm×320 mm，层厚为3 mm，层间距为0.3 mm。完成后行DCE-MRI，于药物注射前平扫1次，随后给予钆贝葡胺注射液0.1 mmol/kg，使用高压注射器于肘静脉行快速团注；再给予20 ml生理盐水推注。注射完毕后以快速梯度回波序列行DCEMRI，扫描参数：TR为5 ms，TE为2.2 ms，翻转角度为15°；平均次数为1，视野范围为300 mm×320 mm，层厚为1 mm，矩阵为300×320。获取图像后传输至西门子E11工作站行后处理，于强化明显的区域勾画感兴趣区域，获取时间-信号强度曲线。

1.3 评价标准

由南阳市第二人民医院2名高年资影像学医师单独阅片，意见不统一时经协商达成一致诊断结果。LNM诊断标准参照美国放射学会第5版乳腺影像报告和数据系统相关标准。具体标准：LN的最大短径≥10 mm，纵横比＜2，淋巴门消失，淋巴壁厚度出现不对称增厚或融合；增强前后的差值≥30，增强后2 min（早期）内信号强度增加≥50%，增强后2 min后（延迟期）时间-信号强度曲线呈流出型即信号强度降低＞10%；符合任意一项DCE-MRI诊断为LNM。延迟期时间-信号强度曲线分型还包括：平台型即信号强度降低或增加≤10%，渐进型即信号强度增加＞10%为无转移标准。

1.4 研究方法

以LN病理化验结果为金标准，将入选LN划分为转移组与非转移组，对比两组患者的临床特征及LN的DCE-MRI特征，分析各项特征及DCEMRI与金标准间的一致性，计算各项诊断效能指标：灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值，分析DCE-MRI特征对LNM的诊断价值。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学处理。计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用

χ

检验；一致性以Kappa值分析，0.8＜Kappa值≤1.0为较高，0.6＜Kappa值≤0.8为中等，0.4≤Kappa值≤0.6为较低，Kappa值＜0.4为基本无一致性；诊断价值采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线的曲线下面积（area under the curve，AUC）进行分析，AUC＞0.9为较高，0.7＜AUC≤0.9为中等，0.5≤AUC≤0.7为较低，AUC＜0.5基本无诊断价值。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

两组患者病理分型、激素受体情况比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。（表1）

表1 转移组与非转移组患者的临床特征[ n（%）]

2.2 DCE-MRI特征的比较

转移组与非转移组LN的各DCE-MRI特征比较，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 转移组与非转移组LN的DCE-MRI特征的比较

2.3 一致性与诊断效能

DCE-MRI诊断乳腺癌LNM的准确度为98.14%，灵敏度为98.84%，特异度为97.33%，与金标准间具有较高一致性（

P

＜0.01）；各项DCE-MRI特征中增强前后差值≥30、增强早期信号强度增加≥50诊断乳腺癌LNM与金标准间的一致性最高，为中等一致性（

P

＜0.05），增强早期信号强度增加≥50%的灵敏度最高为87.21%，增强前后差值≥30的特异度最高为84.00%，二者准确度均为85.09%。（表3）

表3 DCE-MRI对乳腺癌LNM的诊断效能及与病理诊断结果的一致性分析

2.4 ROC曲线分析

DCE-MRI对乳腺癌LNM具有较高的诊断价值（

P

＜0.05）；各项特征中增强前后差值≥30的诊断价值最高（

P

＜0.05）。（表4、图1）

表4 不同DCE-MRI特征诊断乳腺癌LNM的ROC曲线分析

图1 不同DCE-MRI特征诊断乳腺癌LNM的ROC曲线

3 讨论

乳腺癌是危害女性健康的一种常见且高发的恶性肿瘤。乳腺癌的转移是其病情进展、不良预后以及临床死亡的重要诱因。在乳腺癌病情进展的过程中，其解剖位置等原因使其首先侵犯LN，因此LNM也被临床上视为乳腺癌转移的前哨。LN是否转移对于临床手术方案、围手术期辅助治疗方案的制订以及预后评估等均具有重要意义。LN病理检查为现阶段LNM诊断的金标准。但因病理检查属于有创检查，在一定程度上限制了其应用范围。

随着MRI高分辨率表面线圈及其相关成像与后处理技术的不断发展、完善，DCE-MRI已逐渐成为乳腺癌LNM诊断的重要医学影像学方法。虽然DCE-MRI呈现的淋巴结形态、信号等信息能够为LNM诊断提供较为准确的参考，但其也存在扫描野、伪影等因素的影响。因此明确DCE-MRI对乳腺癌LNM的诊断价值，对于DCE-MRI的临床应用及乳腺癌LNM诊断均具有积极意义。LNM发生后因肿瘤细胞的侵袭式异常增殖，在DCE-MRI下可见LN出现异常增大，其最大短径可见增大，纵横比缩小，出现近圆形、圆形的外形改变，因此这一特征可作为LNM的一项诊断特征。淋巴门在肿瘤侵袭性生长的过程中逐渐消失，通过DCE-MRI可进行详细观察。出现LNM转移灶后淋巴壁的厚度可见不对称增厚或融合，无LNM病灶则通常不会出现这一异常改变。在MRI的DCE模式下增强前后差值与LNM的发生具有相关性，其差值越大则LNM的发生率也越高。出现LNM后可见血流异常丰富，而肿瘤细胞侵袭处的LN为实质，因此出现不均匀强化、环形强化等表现。延迟期时间-信号强度曲线可分为流出型、平台型与渐进型，当LNM病灶内部出现坏死、肿瘤细胞过度凋亡新生等变化时，其曲线多呈现为流出型。上述多特征单独应用时易发生假阳性、假阴性等，通过综合观察评估多项DCE-MRI特征后，可发挥相关校正的优势，从而有效提高DCE-MRI诊断乳腺癌LNM的准确度。

本次研究结果表明，两组患者病理分型、激素受体情况比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。提示通过常规临床特征分析难以明确LN是否出现转移病灶。转移与非转移LN的各DCE-MRI特征均具有差异，提示LNM在DCE-MRI下可见较为明显的特征表现。DCE-MRI诊断乳腺癌LNM的准确度为98.14%，灵敏度为98.84%，特异度为97.33%，与金标准间具有较高一致性（

P

＜0.01），提示DCE-MRI在乳腺癌LNM诊断方面具有较高的准确度，诊断效能良好。经ROC曲线分析可知，DCE-MRI对乳腺癌LNM具有较高诊断价值。本次研究结果还提示在DCE-MRI的诸多特征中增强前后差值≥30、增强早期信号强度增加≥50%对乳腺癌LNM的诊断具有更高的应用价值。

综上所述，DCE-MRI对乳腺癌LNM具有较高诊断价值，各项特征中增强前后差值≥30、增强早期信号强度增加≥50%的应用价值更高。