肝脏动态增强CT与MRI检查对肝细胞癌的诊断效能比较

周琳，周欣，张华文，宁龙#

陕西省核工业二一五医院1医学影像科，2核医学科，陕西 咸阳 712000

原发型肝癌发病率居全球第五位，2018年中国癌症统计报告显示，原发型肝癌发病率约占全国新发恶性肿瘤的9.59%，病死率居恶性肿瘤死亡原因第二位。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占所有原发性肝癌病理类型的75%～85%，HCC早期发病较为隐匿，确诊时多已处于中晚期，临床治疗效果并不理想，因此，早诊断、早治疗对改善患者的预后有重要意义。2019年，中国肿瘤协会制定的《原发性肝癌诊疗规范》指出，影像学检查对诊断HCC有重要价值，目前临床常用的影像学检查手段主要包括CT、MRI、超声等，其中CT和MRI以其分辨率高、准确性好等优势在临床广泛应用，有助于提供肿瘤结节数量、大小、血供等情况。既往研究表明，MRI对HCC的诊断灵敏度和特异度均明显高于增强CT。但也有研究发现，MRI、CT诊断HCC效能的差异并不显著。因此，本研究旨在探讨动态增强CT与MRI对HCC的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年7月陕西省核工业二一五医院收治的肝脏病变患者。纳入标准：年龄＞18岁；肝功能Child-Pugh分级为A或B级；临床资料和影像学资料完整。排除标准：合并CT扫描和MRI检查禁忌证；已接受手术治疗；无法自主控制呼吸。依据纳入和排除标准，本研究共纳入102例肝脏病变患者，其中男63例，女39例，年龄31～69岁，平均（52.11±6.18）岁；合并症：乙型肝炎85例，肝硬化68例；Child-Pugh分级：A级69例，B级33例；病变部位：左叶42例，右叶51例，两叶9例。

1.2 检查方法

1.2.1 增强CT 检查前嘱患者空腹4～6 h，扫描前饮水800 ml，指导患者屏气呼吸训练，嘱其扫描过程尽可能不移动肢体。采用飞利浦256排CT扫描仪进行平扫和对比增强扫描，扫描参数：管电压120 kVp，管电流205 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.0 mm/r。增强扫描：采用高压注射器经肘静脉注射碘海醇，注射用量1.5 mg/kg，注射速率为3 ml/s，扫描范围自右侧膈顶向下连续扫描至肝脏下缘，包括整个肝脏，分别行动脉期、门脉期和延迟期扫描，所有扫描方向均为头尾，其中动脉期扫描35 s，门静脉扫描60 s，平衡期延迟扫描时间180 s。所得图像由两名具有10年以上工作经验的影像学诊断医师采用双盲法阅片，意见一致即为诊断结果，意见不一致则由影像科副主任医师进行判断。诊断标准：发现类似于肝硬化的影像学表现，肝内发现一个或多个肝内结节或肿块影，增强扫描动脉期表现为明显强化，且常不均匀；延迟扫描后，病灶逐渐强化；门静脉期扫描，肿块或肿瘤与正常肝实质相比，相对低密度（即快进快出现象），同时加上肝硬化背景。

1.2.2 MRI检查前嘱患者禁饮禁食4～6 h，指导患者进行呼吸屏气训练，以减少图像伪影。扫描前指导患者取仰卧位，使用身体固定带以减少呼吸运动幅度。采用GE discivery 750的3.0T MRI扫描仪进行检查，扫描参数：TR/TE=3.20 ms/1.13 ms，NEX为1次，层厚2.5 mm，矩阵228×200，反转角9°，扫描范围自膈顶至髂前上棘。采用高压注射器经肘静脉团注对比剂钆塞酸二钠25 μmol/kg，注射速率为1 ml/s，注射完钆塞酸二钠后再以相同速率注射10 ml生理盐水，以保证对比剂进入血管。静脉团注对比剂后分别于25、60、300 s进行扫描，以获取动脉期、门静脉期、延迟期的MRI图像；于注射对比剂20 min后扫描获取肝胆期图像。所得图像上传PCAS由两名具有10年以上工作经验的影像学诊断医师采用双盲法阅片，意见一致即为诊断结果，意见不一致则由影像科副主任医师进行判断。HCC诊断标准：存在晕状强化、肝胆期低信号、弥散受限、结节中结节、T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）稍高信号、病灶中含脂等表现，可将该结节诊断为HCC。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病理检查结果

102例肝脏病变患者病理检查结果显示，HCC患者68例，共178个结节，其中单发结节33例（48.53%），2～3个结节24例（35.29%），4个结节11例（16.18%）；结节平均直径（3.82±1.02）cm，其中≤30 mm 59个，＞30 mm 119个。

2.2 增强CT、MRI诊断HCC的结果与病理检查结果的对照

增强CT检查诊断HCC阳性65例，阴性37例；MRI检查诊断HCC阳性69例，阴性33例。Kappa一致性分析结果显示，增强CT诊断HCC的结果与金标准诊断结果具有中等一致性（Kappa=0.555，

P

＜0.05），MRI诊断HCC的结果与金标准结果具有很强一致性（Kappa=0.844，

P

＜0.05）。（表1、图1、图2）

表1 增强CT、MRI诊断HCC的结果与病理检查结果的对照

图1 HCC患者腹部增强CT图像

图2 HCC患者MRI图像

2.3 增强CT、MRI检查对HCC的诊断效能

ROC曲线结果显示，MRI检查对HCC的诊断效能优于增强CT检查，差异有统计学意义（

Z

=2.235，

P

＜0.05）。（表2、图3）

表2 增强CT、MRI检查对HCC的诊断效能

图3 增强CT、MRI检查诊断HCC的ROC曲线

3 讨论

HCC是常见的消化系统恶性肿瘤之一，近年来发病率呈逐年增长趋势，已成为严重威胁患者生命健康的恶性肿瘤之一。HCC的病死率居全球恶性肿瘤的第四位，早期诊断、早期治疗对延长患者的生存期，改善预后有重要意义。HCC患者早期临床症状缺少特异性，诊断具有一定的难度。目前病理学检查仍是HCC的诊断金标准，但病理活检属于侵入性操作，加上增生结节的内部病变在分布上存在异质性，活检阴性仍需要密切随访。有研究发现，肝内出现多发结节性病灶时，单个结节的诊断结果不能完全反映其他结节的性质，因此，肝活检在临床应用方面也存在一定的局限性。随着医学影像技术的不断发展，诊断HCC的影像学技术也逐渐增多，包括超声、CT、MRI等，各项影像技术诊断HCC的灵敏度、特异度和准确度均有差异，本研究主要探讨动态增强CT、MRI检查诊断HCC的诊断效能。

增强CT具有快速、大范围扫描等的优势，能够提高对人体组织器官中微小病变的检测能力，对评估肿瘤对邻近组织的浸润程度、淋巴结转移情况效果显著。有研究发现，增强CT检查可通过评估病灶的肝动脉供血情况，即表现出“快进快出”强化特点，以鉴别病灶的复发。本研究所采用的CT扫描仪能够有效分辨实体组织间的不同密度，可准确显示病灶体积、数量、病变性质等情况，增强CT扫描诊断HCC的结果与金标准诊断结果具有中等一致性（Kappa=0.555）。这可能是因为动态增强CT扫描容易受到患者呼吸、心功能等因素的干扰；此外，由于增强CT扫描时每个层面都有一定的厚度，当病变直径小于层厚时，容易漏诊。

肝脏MRI检查具有软组织成像清晰、无辐射、多参数成像等优势，在T1W1、T2W1等序列及增强扫描的情况下，MRI可清晰地显示肝脏解剖学特征，帮助临床医师更加准确地发现病灶，准确反映肿瘤组织的血供特点及血流灌注情况，了解病变组织成分等。既往研究发现，肝脏结节内含糖原、脂肪、铜、铁等，当病灶内铁含量较多时，T1W1、T2W1呈低信号；当病灶内脂肪含量较高时，T1W1呈高信号。血供模式的改变是HCC阶段性形成过程中的主要变化，从动脉、肝窦毛细血管血供逐步增高，至门静脉血供逐步降低，动脉供血的增加是HCC病灶进展的重要因素，MRI检查能够通过动态扫描反映病灶血供情况以提高检出结果的灵敏度和特异度。本研究MRI检查诊断HCC的结果与金标准诊断结果具有很强一致性（Kappa=0.844）。

本研究进一步ROC曲线分析结果显示，增强CT、MRI检查对HCC有一定的诊断效能，但MRI对HCC的诊断效能优于增强CT，与以往葛攀等报道相符，进一步肯定了MRI在HCC诊断中的应用价值，但同时也与邢古生等报道结果存在差异，该研究结果显示，CT诊断HCC的灵敏度低于MRI，但差异无统计学意义（

P

＞0.05）。这可能与这两项研究纳入的肿瘤病灶直径大小分布差异所致，邢古生等报道指出，虽然增强CT与MRI检查诊断HCC的总体效能无明显差异，但对于最大径＜10 mm的病灶，MRI动态增强扫描灵敏度高于增强CT扫描。

综上所述，与增强CT检查相比，肝脏MRI检查诊断HCC的结果与病理检查结果的一致性强，诊断效能更优，可用于早期HCC的诊断。